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【主诉】

怕热、乏力1年，加重伴意识不清1日

【病例摘要】

男性，55岁。该患者缘于1年前无明显诱因出现怕热、乏力，在当地医院诊断为甲状腺功能亢进症。服用甲巯咪唑30mg/d后症状明显好转。2个月前因皮肤瘙痒，自行停用抗甲状腺药物。入院前4日，出现咳嗽、咯痰，无发热。未进行任何诊治。入院前1日出现神志不清，大汗淋漓，为求进一步诊治急入我院。

【家族史】

无甲亢家族史。

【体格检查】

T 39℃，R 26次/分，Bp 120/60mmHg，P 150次/分。意识不清，皮肤潮红，甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，局部可闻及持续性吹风样杂音。室心率160次/分，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，左肺下部可闻及干、湿音。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射对称，病理征未引出。

【辅助检查】

心电图：快速型心房纤颤。

胸片提示：左肺下叶炎症。

甲功三项：FT3 13.28pmol/L、FT4 12.83pmol／L、TSH 1.33uIU／ml。

血常规：白细胞15×109/L。

【病例分析】

问题1：甲亢危象的先兆有哪些？

①全身性症状：严重疲乏无力，烦躁，多汗，发热，体温在38℃～39℃之间，体重明显下降。

②心血管系：心悸，气促，心率达120次／分以上，脉压增大，可出现心律不齐、心脏扩大及心力衰竭。

③消化系：食欲反而减退，恶心。淡漠型病人无烦躁不安、怕热、多汗等症状，而表现为神志淡漠、嗜睡、乏力加重。

问题2：甲亢危象的临床表现是什么？

①全身性症状：高热，体温达39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，苍白，脱水。

②神经系：极度烦躁不安，惊恐紧张，以至谵妄、昏迷。

③心血管系：心动过速，心率达160次／分以上，可出现心律失常，如早搏、室上性心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞，并可发生心力衰竭。

④消化系：恶心、呕吐、腹泻或黄疸。病情进展迅速，危及生命。淡漠型甲亢危象则表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射减退、恶病质、体温低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷。

问题3：甲亢危象的诱因有哪些？

①精神刺激；

②感染；

③甲状腺手术术前准备不充分；

④放射性同位素碘治疗后。

问题4甲亢危象如何治疗?

①抑制甲状腺素合成，首选丙基硫氧嘧啶，首次剂量600mg，口服或经胃管内注射；继用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/天，口服，待症状减轻后减至一般治疗剂量。

②抑制甲状腺素释放：服用丙基硫氧嘧啶1～2小时后，加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴。一般使用3～7天停药。

③抑制组织中T4转换为T3或抑制T3与细胞受体结合，可给予心得安，10～20mg，3次/天，口服；氢化可的松100mg，加入葡萄糖盐水中静脉滴注，每6～8小时一次。

④降低血TH浓度：可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措施。

⑤支持、对症治疗。每日补充足够的葡萄糖、热量及多种维生素。

⑥防止复发。

问题5该病的诊断?

甲状腺功能亢进症，甲亢危象，左肺下叶肺炎。案例短评该患者有明确的甲亢病史及呼吸道感染史，同时出现高热、心率加快、意识不清等症状，考虑由于感染引起甲亢危象。甲亢危象是内分泌科急重症之一，起病急，发病快，病情较重，一旦明确诊断要及时进行抢救及治疗。去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键。

【病例讨论】

请大家分析看以上诊断等是否正确？同时可以谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：网络整理