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患者男性，24岁

【主诉】

因“持续高热，并发咳嗽、咳痰3周”就诊于当地县医院。

【现病史】

患者于就诊前3周因受凉出现持续高热，并发咳嗽、咳痰，伴多汗、乏力、食欲减退，曾就诊于乡卫生院，并按感冒接受抗生素、退热药治疗，但患者仍持续高热、咳嗽、咳痰，并于2周后咳出有臭味脓血痰，遂转入当地县医院。

【入院查体】

患者体温38.8℃，血压126/80mmHg，脉搏102次/分。明显消瘦，皮肤巩膜无黄染，胸骨无压痛，心跳有力，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。右下肺可闻及明显的细湿罗音。腹平软，无压痛、反跳痛，未见肠型及蠕动波。肝右肋下0.5cm，质软，无触痛，脾不大。墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。

【辅助检查】

血常规检查提示，白细胞计数10.8×109/L，中性粒细胞比例75%，血沉35mm/h。便常规（-），未见阿米巴滋养体。尿常规（-）。血培养无细菌生长。X线胸片检查提示右下肺脓肿。

【诊治】

经过主管医师做出肺脓肿的诊断，并给予患者多种抗生素治疗。但患者仍持续高热，咳大量有腥臭味脓血痰，且日渐衰竭，遂转至我院。

患者转院后再次接受各种检查，其中血、尿、便常规及血沉检查结果与县医院检查结果相似，但C反应蛋白水平为15mg/L，痰培养结果提示金葡菌阳性。X线胸片仍提示右下肺脓肿。超声检查提示，肝脏无异常发现。患者仍被诊断为肺脓肿，继续接受多种抗生素治疗，但病情继续加重。

为进一步明确诊断，患者接受断层胸片扫描检查，医生发现有一个很小的条状阴影穿过患者膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史得知，患者1年前曾经腹泻1周，大便腐臭，服用抗生素后有所好转，遂怀疑为阿米巴肝脓肿，并发肺脓肿。但在患者的脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。主管医师调整治疗方案，在继续抗菌治疗的同时给予患者甲硝唑，进行抗阿米巴治疗，患者逐渐好转并痊愈，从而进一步证实了阿米巴肝脓肿并发肺脓肿的诊断。

【误诊分析】

该病例为肝右叶顶部的肝脓肿，并穿破膈肌和胸腔，在右下肺形成病灶，发展成右下肺脓肿，继发细菌感染。因其临床表现和相关检查结果酷似肺脓肿，而肝脏的表现被完全掩盖，而造成误诊。尤其是在继发感染时，患者的痰液不典型，有时不能检出阿米巴滋养体，故很容易误诊，须特别警惕。

有文献曾对肝脓肿的穿破部位进行统计，结果显示，破入肺内占37.1%，腹腔占24.5%，胸膜腔占19.5％，其次是胃、肠道、胆道以及心包腔等处。本病例的启示为，一旦与肝脏相邻的脏器出现化脓性病变，就应对阿米巴肝脓肿穿破有足够的警惕，并注意加以鉴别。

【讨论】

在我国，可能感染人类并侵犯肝脏的寄生虫有很多种，如阿米巴原虫、华支睾吸虫、日本血吸虫、包虫、卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、肝片形吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、弓形虫、杜氏利什曼原虫等。

阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样，据国内近10年的文献报告，该病的误诊率高达27%～64%，从发病至最后确诊的时间平均约70天，长者可达14个月甚至5年。患者可表现为从低热到高热的缓慢起病，也可表现为突发急腹症。误诊的病种达40余种，其中以肺脓肿、胆囊炎、胆石症并发感染或原发性肝癌较为多见，分别占16%～20%，此外还可能误诊为肝结核、结核性胸膜炎、黄疸型肝炎、脓毒症、溃疡病穿孔、细菌性肝脓肿等。

【鉴别诊断】

细菌性肝脓肿发热和毒血症明显，表现为高热、寒战、休克等，且进展迅速。通常为多个小脓肿，肝肿大一般不明显。肝穿刺提示，脓液量少、色黄白，镜检可见大量脓细胞，细菌培养可为阳性。血常规检查提示，白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。血清阿米巴抗体阴性，抗生素治疗有效。

原发性肝癌临床表现酷似阿米巴肝脓肿，但一般无明显发热，肝脏质地坚硬且表面有结节。患者多有慢性肝病病史，甲胎蛋白检测、影像学检查和肝穿刺有助于诊断。

肺脓肿偶有阿米巴原虫由肠道经血流播散至肺部引起肺脓肿，但多由肝右叶顶部肝脓肿穿透膈肌至右下肺所致。如不注意，极易误诊。B超、CT及病原学检查有助于鉴别。

肝结核常表现为发热、盗汗、体重减轻、肝区疼痛、肝肿大伴压痛。肝结核有结核瘤或脓肿者，经B超、CT或磁共振检查可见占位病变，极易与肝脓肿混淆。肝穿刺抽出物涂片可找到抗酸菌，结核菌素试验呈强阳性，结核杆菌培养可为阳性。

肝包虫病主要表现为上腹部无痛性包块，也可能伴有轻度隐痛，肝脏表面光滑、质硬，疾病发展缓慢，可长期无症状。当出现过敏反应或囊肿破裂继发感染时，患者可出现发热、肝区疼痛、血白细胞与中性粒细胞增多，易与阿米巴肝脓肿混淆。包虫病流行区居住史、与狗等动物密切接触史、包虫免疫学实验或经B超、CT发现囊性占位性病变等均有重要诊断价值。

【重要提示】

临床遇有发热、血象高、肝区痛、体重下降、影像学检查发现肝占位病变的患者，如经抗生素治疗无效，则应考虑到阿米巴肝脓肿的可能。一旦怀疑该病，就应仔细追问患者的流行病学史，包括既往腹泻史，大便性状、气味等，并注意与肝癌的鉴别诊断。

对于许多阿米巴肝脓肿患者，在其大便、甚至穿刺抽取的脓液中都找不到阿米巴滋养体。此时可考虑采用免疫学方法检查阿米巴抗体，阳性率可达95%以上。如暂时不能确诊，又高度怀疑该病时，也可进行抗阿米巴诊断性治疗，以减少误诊与漏诊。

病例来源：华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科