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阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿一例

发布时间:2014-05-14 20:22 类别:内科病例 标签:原发性肝癌 来源:华中科技大学同济医学院附属协和


【】

患者男性,24岁

【主诉】

因“持续高热,并发咳嗽、咳痰3周”就诊于当地县医院。

【现病史】

患者于就诊前3周因受凉出现持续高热,并发咳嗽、咳痰,伴多汗、乏力、食欲减退,曾就诊于乡卫生院,并按感冒接受抗生素、退热药治疗,但患者仍持续高热、咳嗽、咳痰,并于2周后咳出有臭味脓血痰,遂转入当地县医院。

【入院查体】

患者体温38.8℃,血压126/80mmHg,脉搏102次/分。明显消瘦,皮肤巩膜无黄染,胸骨无压痛,心跳有力,心率100次/分,律齐,未闻及杂音。右下肺可闻及明显的细湿罗音。腹平软,无压痛、反跳痛,未见肠型及蠕动波。肝右肋下0.5cm,质软,无触痛,脾不大。墨菲征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。

【辅助检查】

血常规检查提示,白细胞计数10.8×109/L,中性粒细胞比例75%,血沉35mm/h。便常规(-),未见阿米巴滋养体。尿常规(-)。血培养无细菌生长。X线胸片检查提示右下肺脓肿。

【诊治】

经过主管医师做出肺脓肿的诊断,并给予患者多种抗生素治疗。但患者仍持续高热,咳大量有腥臭味脓血痰,且日渐衰竭,遂转至我院。

患者转院后再次接受各种检查,其中血、尿、便常规及血沉检查结果与县医院检查结果相似,但C反应蛋白水平为15mg/L,痰培养结果提示金葡菌阳性。X线胸片仍提示右下肺脓肿。超声检查提示,肝脏无异常发现。患者仍被诊断为肺脓肿,继续接受多种抗生素治疗,但病情继续加重。

为进一步明确诊断,患者接受断层胸片扫描检查,医生发现有一个很小的条状阴影穿过患者膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史得知,患者1年前曾经腹泻1周,大便腐臭,服用抗生素后有所好转,遂怀疑为阿米巴肝脓肿,并发肺脓肿。但在患者的脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。主管医师调整治疗方案,在继续抗菌治疗的同时给予患者甲硝唑,进行抗阿米巴治疗,患者逐渐好转并痊愈,从而进一步证实了阿米巴肝脓肿并发肺脓肿的诊断。

【误诊分析】

该病例为肝右叶顶部的肝脓肿,并穿破膈肌和胸腔,在右下肺形成病灶,发展成右下肺脓肿,继发细菌感染。因其临床表现和相关检查结果酷似肺脓肿,而肝脏的表现被完全掩盖,而造成误诊。尤其是在继发感染时,患者的痰液不典型,有时不能检出阿米巴滋养体,故很容易误诊,须特别警惕。

有文献曾对肝脓肿的穿破部位进行统计,结果显示,破入肺内占37.1%,腹腔占24.5%,胸膜腔占19.5%,其次是胃、肠道、胆道以及心包腔等处。本病例的启示为,一旦与肝脏相邻的脏器出现化脓性病变,就应对阿米巴肝脓肿穿破有足够的警惕,并注意加以鉴别。

【讨论】

在我国,可能感染人类并侵犯肝脏的寄生虫有很多种,如阿米巴原虫、华支睾吸虫、日本血吸虫、包虫、卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、肝片形吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、弓形虫、杜氏利什曼原虫等。

阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样,据国内近10年的文献报告,该病的误诊率高达27%~64%,从发病至最后确诊的时间平均约70天,长者可达14个月甚至5年。患者可表现为从低热到高热的缓慢起病,也可表现为突发急腹症。误诊的病种达40余种,其中以肺脓肿、胆囊炎、胆石症并发感染或原发性肝癌较为多见,分别占16%~20%,此外还可能误诊为肝结核、结核性胸膜炎、黄疸型肝炎、脓毒症、溃疡病穿孔、细菌性肝脓肿等。

【鉴别诊断】

细菌性肝脓肿发热和毒血症明显,表现为高热、寒战、休克等,且进展迅速。通常为多个小脓肿,肝肿大一般不明显。肝穿刺提示,脓液量少、色黄白,镜检可见大量脓细胞,细菌培养可为阳性。血常规检查提示,白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。血清阿米巴抗体阴性,抗生素治疗有效。

原发性肝癌临床表现酷似阿米巴肝脓肿,但一般无明显发热,肝脏质地坚硬且表面有结节。患者多有慢性肝病病史,甲胎蛋白检测、影像学检查和肝穿刺有助于诊断。

肺脓肿偶有阿米巴原虫由肠道经血流播散至肺部引起肺脓肿,但多由肝右叶顶部肝脓肿穿透膈肌至右下肺所致。如不注意,极易误诊。B超、CT及病原学检查有助于鉴别。

肝结核常表现为发热、盗汗、体重减轻、肝区疼痛、肝肿大伴压痛。肝结核有结核瘤或脓肿者,经B超、CT或磁共振检查可见占位病变,极易与肝脓肿混淆。肝穿刺抽出物涂片可找到抗酸菌,结核菌素试验呈强阳性,结核杆菌培养可为阳性。

肝包虫病主要表现为上腹部无痛性包块,也可能伴有轻度隐痛,肝脏表面光滑、质硬,疾病发展缓慢,可长期无症状。当出现过敏反应或囊肿破裂继发感染时,患者可出现发热、肝区疼痛、血白细胞与中性粒细胞增多,易与阿米巴肝脓肿混淆。包虫病流行区居住史、与狗等动物密切接触史、包虫免疫学实验或经B超、CT发现囊性占位性病变等均有重要诊断价值。

【重要提示】

临床遇有发热、血象高、肝区痛、体重下降、影像学检查发现肝占位病变的患者,如经抗生素治疗无效,则应考虑到阿米巴肝脓肿的可能。一旦怀疑该病,就应仔细追问患者的流行病学史,包括既往腹泻史,大便性状、气味等,并注意与肝癌的鉴别诊断。

对于许多阿米巴肝脓肿患者,在其大便、甚至穿刺抽取的脓液中都找不到阿米巴滋养体。此时可考虑采用免疫学方法检查阿米巴抗体,阳性率可达95%以上。如暂时不能确诊,又高度怀疑该病时,也可进行抗阿米巴诊断性治疗,以减少误诊与漏诊。

病例来源:华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科