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经典病例:直肠癌肝转移

发布时间:2014-05-14 20:25 类别:内科病例 标签:结直肠癌 来源:医脉通


结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率均列世界第3位,近半数患者在初诊时或病程中出现癌症转移,其中约20%的患者出现了肝脏转移。研究表明术前评估为可切除原发灶及转移灶的患者,同期切除能提高患者的预后生存。近年来随着技术的进步,很多过去无法切除的转移瘤,现在有可能进行根治性治疗。RFA技术能治疗很多过去难以手术切除的病灶,主要适应证为肝脏病灶≤3个,且病灶直径<3cm及存在合并症或肝功能较差的患者。

【一般资料】

患者男性,49岁

【主诉】

因便血1年入院。患者2010年12月出现便中带血,大便1次/日,成形,带有少量鲜血,无腹痛、腹泻、大便习惯改变等症状。于当地医院就诊,考虑为“痔疮”,未予诊治。

2011年7月,便血加重,伴消瘦,于外院查肠镜提示距肛门8~12cm处见一隆起型溃疡病变,环2/3周生长,接触易出血,遂来我院就诊。

【既往史、个人史、婚育史及家族史】

无特殊。

【入院检查】

体格检查生命体征正常,浅表淋巴结无肿大,心肺无明显异常,腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,直肠指检(-)。

辅助检查血清学检查:癌抗原(CA)1999.2ng/ml;癌胚抗原(CEA)3.26ng/ml。腹盆CT检查:直肠上段右前壁不规则增厚,最大厚度约0.7cm,范围约2cm×2.8cm,下缘距肛门外口约10cm,黏膜表面有浅溃疡,部分浆膜面毛糙;肝脏散在多发低密度环形强化病灶,大者短径约1.9cm,多发微小囊肿及小血管瘤。考虑直肠上段癌,肝脏多发转移瘤(图1,2)。外院肠镜病理切片于我院会诊,诊断为直肠中分化腺癌,KRAS基因野生型。

【诊断】

直肠癌伴多发肝转移(T3NxM1a,Ⅳa期)。

【术前治疗】

第1次MDT讨论,决定行全身化疗。患者于2011年8~11月行7个周期化疗,化疗方案为mFOLFOX6+西妥昔单抗[西妥昔单抗900mg、奥沙利铂150mg静脉滴注,醛氢叶酸600mg静脉注射,5-氟尿嘧啶(5-Fu)750mg静脉注射,d1;5-Fu4.5mg持续静脉注射44h,每14天重复]。化疗期间出现Ⅲ度皮疹,Ⅱ度神经毒性和Ⅰ度口腔黏膜炎。2011年9月,化疗3个周期后行腹部CT检查,疗效评价部分缓解(PR)。

2011年11月,化疗7个周期行腹部CT检查,病灶持续缩小,疗效评价PR。2012年12月,复查肠镜提示直肠局部黏膜呈瘢痕样改变,考虑为治疗后改变,瘢痕处表面黏膜粗糙、糜烂,瘢痕周围黏膜局部略隆起,警惕病变残留。

第2次MDT讨论,决定行直肠原发灶及转移灶同期切除。

【手术及术后治疗】

2011年12月患者于全麻下行经腹直肠癌前切除+肝多发转移瘤切除+射频消融术(RFA)。术中探查提示肝脏轻度脂肪样改变,术中超声提示肝内转移瘤12个。左肝转移瘤3个:Ⅱ段1个(被膜下),Ⅳ段2个,直径分别为0.4cm、0.3cm及1.7cm。右肝转移瘤9个:Ⅴ段5个,直径约0.3~0.5cm(2个位于被膜下);Ⅵ段1个,直径约1cm;Ⅶ段1个,直径约0.8cm;Ⅷ段2个,直径约0.5cm。左肝外叶表面多发囊肿,左肝内叶血管瘤,直径约1cm。对Ⅱ、Ⅴ段3个浅表病灶行解剖性切除;9个肝内病灶行超声引导下RFA后,行术中超声确认病灶处理干净。

术后病理检查提示,直肠可见癌残存(中~低分化腺癌),可见脉管瘤栓及神经浸润,肿瘤浸透肌层达浆膜下脂肪;肿瘤细胞部分退变,符合轻度治疗后改变(TRG4级);切缘未见癌;淋巴结转移性癌(6/15)。免疫组织化学染色检测显示上皮型钙黏着蛋白1(MLH1)(2+),错配修复蛋白MSH2(1+)、MSH6(3+)和PMS2(2+)。肝内见多灶转移性中分化腺癌,累及肝被膜,肝切缘未见癌。

2012年2~4月患者行原mFOLFOX6方案化疗,3个周期后改为卡培他滨单药维持(2.0g2次/天,d1~14,每21天重复)。2012年5~12月共行9个周期化疗。患者目前一般情况良好,规律随诊。2013年2月,复查腹部CT未发现新发病灶。

辅助化疗的意义

欧洲结直肠癌转移治疗专家组将肝转移灶分为可切除、非最佳可切除及不可切除。出现以下任何一项即被归为非最佳可切除:病灶≥4个、最大径≥5cm、同期肝转移及原发灶周围淋巴结阳性。专家组建议对该类患者首先给予辅助化疗。美国国立综合癌症网络(NCCN)专家组也建议对绝大多数拟行肝转移瘤切除的患者,可考虑术前给予一定疗程的化疗,围手术期化疗的总疗程约6个月。多项研究显示,新辅助化疗能使部分初始不可切除的患者降期为可切除(转化率12.5%~47.5%)。目前,转化性化疗的推荐中位周期数为6~10个,显著多于可切除结直肠癌肝转移(CLM)的术前新辅助化疗。化疗过程中转移灶一旦已转化为可切除,应尽快行手术治疗,以免小病灶临床缓解(CR)和过多化疗对肝脏造成的损伤,增加术后并发症的发生率。

同期切除还是分期切除

对CLM应同期切除还是分期切除,目前还存在争议。《美国结直肠外科医师学会结肠癌治疗指南》认为,若可完整切除肝转移灶且切缘≥1cm,切口适宜,肝切除量<50%,建议行原发灶和肝转移灶同期切除。

支持同期切除者认为,在分期切除的间隔时间内,转移瘤可能进展,累积住院时间明显延长,费用明显增多。反对者认为,同期手术患者承受联合脏器切除,累积风险高,并发症发生率及围手术期死亡率高。然而,近年研究发现,CLM患者行同期或分期切除后的生存率无显著差异,而且有学者认为原发灶和转移灶同期切除并辅以化疗,能使患者最大程度获益。

RFA扩大了治疗适应证

RFA采用射频能量使肝脏肿瘤发生凝固坏死,去除病灶并最大程度保护残余肝脏。目前,针对RFA治疗CLM的多项研究发现,RFA不仅能够扩大治疗的适应证,而且能降低术后并发症发生率,为CLM的处理提供了安全有效的方式。本例患者虽然术前新辅助化疗有一定疗效,但是肝转移灶数量众多、位置分散,为手术切除肝转移灶带来巨大困难。

根据这些特点,我们在手术切除中结合RFA,完整切除或损毁了全部病灶,不仅有助于处理肝内深处病灶,而且最大限度地保留了残肝、提高了手术安全性及患者生存率。

【讨论】

本例患者为直肠癌合并肝多发转移瘤,转移瘤多达12个,且多个病灶位于肝内,常规手术切除较难处理,通过双切口,手术切除及开腹RFA,将原发灶及肝转移灶均完整切除,充分体现了联合使用不同治疗技术的优势。

病例来源:医脉通