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【病例摘要】

【一般资料】

患者，男，患有高血压，有冠心病家族史，曾经吸烟。于2011年7月因不稳定型心绞痛被转至本院接受临床评估。该患者有冠状动脉疾病史，曾数次接受PCI,2003年在左前降支近端置入DES,2004年在回旋支近端置入DES,2006年在右冠状动脉远端置入DES.之前最后1次行冠脉造影是在2011年1月，结果显示左前降支近端支架置入节段轻度内膜增生（图1）。

图1 冠脉造影显示左前降支近端支架置入节段轻度内膜增生（箭头）

入院时，该患者自称2周以来受到不稳定型心绞痛困扰，静息时曾有1次发作。

【相关检查】

心电图结果提示近期发生了心梗次日对该患者行冠脉造影，结果显示左前降支近端支架内部分闭塞（图2）。血管内超声显示1处软斑块破裂，破裂部位有1枚栓子，未观察到此前置入的支架扩张不良（图3A和3B）。

图2 冠脉造影显示左前降支近端支架内部分闭塞（箭头）

图3 血管内超声显示支架置入节段软斑块破裂（箭头）

【治疗与处理】

置入2枚依维莫司洗脱支架加以治疗，以尽可能降低再狭窄风险。3个月后，该患者无症状，运动负荷超声心动检查未诱发出缺血。

【讨论】

在降低再狭窄率方面，药物洗脱支架（DES）被认为优于裸金属支架（BMS）。但随着DES的广泛使用，近年来报道的支架内血栓形成也越来越多。晚期和极晚期支架内血栓形成是DES的重要但罕见的并发症，这种并发症的发生可能是多种因素共同作用的结果，目前尚不完全明确。一般认为，支架内血栓形成和PCI后晚期心梗的主要机制是支架表面内皮化不完全。但支架内新发粥样硬化也可导致术后晚期心梗.本例患者的诊治经过进一步证明，支架表面内皮化不足并非支架置入术后晚期心梗的唯一机制，支架内新发粥样硬化也是可能的激活因素，尤其对于极晚期血栓事件。

病例来源：意大利圣拉斐尔医院