读医学网

【一般情况】

患者男性，80岁。

【主诉】

咳嗽、咳痰5天伴胸闷、气促1天。

【现病史】

因“咳嗽、咳痰5天伴胸闷、气促1天”就诊。5天前出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、咯血、胸痛。1天前静息状态下咳痰后出现胸闷、气促，无心前区疼痛，行胸片检查提示“两肺感染，心影增大”，心电图提示ST-T波变化、低电压；血常规提示白细胞（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞（N）占80.0%，血红蛋白（HGB）80g/L，血小板（PLT）为182×109/L。予“头孢替安、环丙沙星、二羟丙茶碱”治疗后症状无好转，胸闷、气促加剧，遂转院治疗。病程中患者进食差，感腹胀、乏力，近半月无大便，小便正常。体重无明显变化。

【既往史】

高血压史5~6年，未治疗；便秘2年；双下肢浮肿2~3年。否认糖尿病、心脏病、慢性支气管炎史，否认血吸虫疫水接触史。吸烟史50年，30支/天，无饮酒嗜好。

【家族史】

无特殊。

【体格检查】

体温36.4℃，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，半卧位，呼吸尚平稳，体型偏胖，双眼睑水肿，口唇无紫绀。双侧颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征阳性，甲状腺未触及。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性音及痰鸣音，心界向两侧扩大，心音遥远，低钝，心率62次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度凹陷性浮肿，双侧病理征阴性。

【辅助检查】

血常规检查示WBC10.9×109/L，N占84.3%，红细胞（RBC）2.9×109/L，HGB101g/L，红细胞平均容积（MCV）98.6fl，PLT158×109/L，血沉（ESR）67mm/h。尿常规提示，尿蛋白阳性，余阴性。血气分析提示，pH7.46、PCO231mmHg、PO248mmHg，血氧饱和度（SPO2）86%，碱剩余（BE）－1mmol/L。肝功能在正常范围内，肾功能检查提示，初次查肌酐（Cr）139μmol/L，半个月后复查Cr为90μmol/L，尿素氮（BUN）正常；血脂轻度增高；心肌酶谱提示，肌酸激酶（CK）423IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20IU/L，多次电解质检查均提示低钠（122~124mmol/L）、低氯（82~96mmol/L），其他指标在正常范围内。多项肿瘤标志物检查提示癌抗原199（CA199）轻度增高，余指标均在正常范围内。抗结核抗体阴性，结核菌素试验（PPD）阴性。

心包积液检查示，表现为黄色、清亮，蛋白500mg/L，氯84mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）为303IU/L，癌胚抗原（CEA）为2.2ng/ml，细胞计数0.03×109/L，李凡他试验阴性，未找到抗酸杆菌，病理检查提示心包积液涂片见退变间皮细胞、少数淋巴细胞及中性粒细胞。

心脏彩超检查提示心包积液（中-大量），左室射血分数（LVEF）72%。腹部平片提示肠梗阻不能除外。心电图提示低电压、T波变化。胸部CT提示慢性支气管炎伴肺内炎症、双侧胸腔积液伴左下叶膨胀不全、心包积液并部分心包钙化。

【初步诊断】

1.慢性支气管炎并发两肺炎症；

2.高血压病。

【治疗】

患者转入中心医院后进行治疗，包括吸氧，静脉用头孢替安、左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，茶碱解痉，单硝酸异山梨酯扩血管，呋塞米、螺内酯利尿，辛伐他汀调脂，琥珀酸亚铁、叶酸改善贫血，补钠治疗，行心包穿刺术3次，分别抽出淡黄色液体400ml、900ml和300ml，并间断灌肠通便，患者胸闷、气促好转，但仍感乏力、纳差。

【诊断分析】

病例特点：老年男性，急性起病，病程短。主诉包括咳嗽，咳痰，胸闷，气促。主要阳性体征：体温在正常水平但偏低；呼吸次数为正常上限；心率62次/分，为正常下限，律齐，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，两肺闻及湿音和痰鸣音，双下肢轻度浮肿。检查提示WBC增高，以N为主，贫血，ESR增快，血气分析提示低氧血症，肿瘤标志物检查仅CA199轻度升高。抗结核抗体阴性，PPD试验阴性。影像学检查提示心包积液。心包积液检查结果符合漏出液改变，病理检查见退变的间皮细胞，未找到抗酸杆菌。抗感染及心包穿刺放液等治疗效果欠佳。目前慢性支气管炎并发两肺炎症、高血压病诊断可明确，但心包积液原因不明

分析心包积液的病因：

该患者的心包积液性质为漏出液，则主要考虑由以下几个因素引起：

结核性心包炎患者有心包钙化及ESR增高，应予考虑。但患者心包积液为漏出液，无发热、盗汗等结核中毒症状，且PPD、抗结核抗体阴性，心包积液抗酸杆菌亦为阴性。肿瘤性心包炎患者为高龄男性，有长期吸烟史，血常规提示轻中度贫血，并有肿瘤标志物增高，应考虑该诊断。但心包积液为漏出液，并不支持此诊断。慢性右心衰竭致心包积液支持点包括患者高龄，有高血压病史，以胸闷气急起病，查体有双下肺湿音和体循环淤血征象，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。但患者心率不快、LVEF正常，且该心包积液为大到中量，不支持此诊断。甲状腺功能减退本例患者为老年人，症状累及心血管、血液、消化等多系统，表现符合甲减的临床症状，甲减可合并心包积液。该患者高龄，有中到大量心包积液，但心率缓慢、眼睑及双下肢水肿，并伴有轻中度贫血，心包积液减少后仍感乏力、纳差，心包积液提示漏出液，应考虑该诊断。

建议完善检查追问是否有甲状腺疾病史、药物服用史、手术史等病史。完善甲状腺功能检查及相关试验；心包积液及胸水复查[包括腺苷脱氨酶（ADA）]；随访CEA、CA199；胸腹部CT检查以除外肿瘤。

【处置】

处理确诊之前暂给予对症支持及抗感染等治疗，确诊后针对病因治疗，若明确为甲状腺功能减退，可予甲状腺素替代治疗。应注意有无心包填塞的症状和体征（血压、呼吸）；注意水电解质酸碱平衡；并随访血气分析。完善检查后可进一步明确诊断。

【最终诊断】

1.慢性支气管炎并发两肺炎症；

2.甲状腺功能减退症；

3.高血压病。

病例来源：上海松江区方松街道社区卫生服务中心