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【主诉】

HBsAg阳性18年，尿黄进行性加重1个月

【现病史】

患者男性，55岁，主因“HBsAg阳性18年，尿黄进行性加重1个月”入院。患者18年前体检时发现HBsAg阳性，肝功正常，未治疗。17年前肝功异常，给予保肝治疗后恢复正常。1个月前，无明显诱因出现乏力恶寒，自行口服“感冒药”，继而出现尿黄呈浓茶色，当地医院诊断为慢乙肝重度，应用还原型谷胱甘肽、前列地尔、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素及哌拉西林等，并4次行血浆置换。查抗-HEV阳性。经治黄疸消退不明显，为进一步诊治来我院。

【既往史】

无特殊。

【个人史】

经常在外就餐，无长期大量饮酒史。

【家族史】

乙肝家族史。

【查体】

体温38.2°C，皮肤黏膜重度黄染，无皮疹及瘀斑。心肺无异常。腹平软，下腹压痛及反跳痛阳性，肝脏肋下未及，脾肋下指及边。肝区扣痛阳性，移动性浊音阳性。胸片未见异常。

【辅助检查】

腹部B超：肝脏包膜不光滑，回声较强、光点反射较粗，分布欠均，肝内胆管未见扩张，胆总管4 mm。门脉主干内径12 mm。胆囊大小正常，壁厚4 mm，壁毛糙，腔内透声可。脾厚42 mm，回声尚可，肋下10 mm。胰腺及双肾未见明显异常。可及少量腹水。

【实验室检查】

尿胆红素3+，尿胆原14 μmol/L，ALT 128.7 U/L，AST 101.1 U/L，PTA 70%，TB/DB 436/309 μmol/L，白蛋白29 g/L，球蛋白31 g/L，HBsAg、HBsAb、HBcAb和HBeAb均（+），HBeAg（-），HBV DNA＜500 copies/ml，抗-HAV及抗-HCV抗体均阴性，抗HEV-IgM（+）。抗核抗体1︰100（+），白细胞计数11.91×109/L，中性粒细胞比例 83%。

【诊断】

① 病毒性肝炎，急性淤胆型；

② 肝炎肝硬化，失代偿期，乙型；

③ 腹水，腹腔感染。

【诊疗经过及预后】

首先，患者在外院进行人工肝治疗失败，不但黄疸未消退，且出现腹水、腹腔感染的并发症。主要因为人工肝过程中采用血浆置换时使用激素，激素可抑制机体免疫反应，促进戊肝病毒复制，使病情更加迁延。其次，患者合并慢性乙肝，如HBV DNA阳性，使用激素后直接刺激HBV DNA复制，加重机体免疫损害。再次，患者有肝硬化基础，本身肝脏基础差，应用激素后很容易出现腹水、感染等并发症，一旦来自胃肠道的细菌易位，释放内毒素，而肝脏枯否细胞功能不足，可导致内毒素血症。非特异免疫加重，导致黄疸上升。

可采用支持疗法，补充血浆、白蛋白及能量合剂，并给予大剂量甘草甜素保肝，前列地尔、腺苷蛋氨酸治疗淤胆。因患者HBV DNA阴性，HBsAg水平低，可暂不行抗病毒治疗。但如果患者HBV DNA阳性，为减少同时合并两种病毒导致的双重损害，必须抗病毒治疗，在药物选择上，由于出现黄疸，干扰素为禁忌，需要采用核苷类药物。此外，应防治腹水、感染等并发症，行抗感染治疗，并监测尿量，有效控制腹水。患者入院后2周黄疸开始消退，50天后肝功能恢复正常，遂出院。半年后随访，抗HEV-IgM转阴，肝功能持续正常。

【讨论】

治疗中考虑的问题

① 对于淤胆型戊型肝炎是否采用人工肝治疗；

② 如果不采用人工肝，对于淤胆控制，肝脏功能改善，需要采用何种治疗措施；

③ 乙型肝炎基础上合并戊型肝炎时，对于乙肝的治疗；

④ 并发症防治。

病例来源：医学论坛网