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咯血通常是由气道或肺实质的局灶性病变引起,多数来源于体循环的支气管动脉分支,常见的病因包括肺癌、支气管扩张、肺结核、支气管炎等,约有10%患者的咯血来源于肺循环,为远端肺实质病变所致,如坏死性肺炎、肺梗死、肺动静脉畸形等。

【一般资料】

患者男,68岁

【主诉】

因咳嗽、痰中带血2个月于2002年7月10日入院。

【病史】

2002年5月初患者出现间歇性咳嗽,伴咳血黏痰,痰中含血量时多时少,有时呈整口鲜红色血痰。不发热,无胸痛,无气促或呼吸困难。有高血压病史,自服降压药治疗。无特殊家族史。

【体格检查】

体温37.2℃,脉搏84次/min,呼吸18次/min,血压140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清楚,无贫血貌,巩膜无黄染,鼻腔检查无异常,浅表淋巴结未触及。气管居中,胸廓两侧对称,两肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰。心率84次/min,心律整齐,心音响亮。腹软,肝脾肋下未触及。四肢关节无红肿,双下肢无水肿。X线胸片(6月29日):两肺纹理增多,结构模糊,中下肺野散在点絮状影,两肺透亮度下降。胸部CT(7月9日):两肺弥漫性小结节状及小片絮状阴影,密度淡,境界不清。外院拟诊“肺泡细胞癌”而转入我院。

【实验室检查】

外周血白细胞4.6×10*9/L,红细胞4.02×10*12/L,血红蛋白13.8g/L,血小板121×10*9/L。尿、粪常规,肝肾功能,红细胞沉降率,C反应蛋白,癌胚抗原,糖链抗原50均正常。痰分别找癌细胞和抗酸杆菌3次皆阴性。血清IgG、IgM,补体C3、C4正常,IgA4.5g/L(正常范围0.7～3.8g/L),冷凝集试验阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)中的C-ANCA和P-ANCA均阴性。心电图、超声心动图及肺通气功能检查正常。B型超声检查提示肝内多发性囊肿。患者入院后于7月15日在电视透视引导下行经纤维支气管镜肺活检,分别于两肺多个肺叶活检取标本,病理报告:肺泡腔内及肺间质见多量含铁血黄素巨噬细胞集积,肺间质纤维组织轻度增生伴出血,并可见炭尘沉积。结合临床诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)。给予泼尼松60mg/d,分3次口服,痰血量有所减少。2周后复查胸部CT示两肺仍见密度较淡的弥漫性点絮状小片状阴影,与3周前胸部CT比较吸收不明显。于8月8日再次行经纤维支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗术,灌洗液沉淀查癌细胞和抗酸杆菌阴性,可见大量含铁血黄素巨噬细胞,细胞分类:巨噬细胞0.720,嗜中性粒细胞0.175,淋巴细胞0.055,嗜酸粒细胞0.050。肺活检病理检查同第1次肺活检结果。同时痰检查亦可见大量含铁血黄素巨噬细胞,维持IPH诊断。患者于8月21日出院,继续服泼尼松治疗,1个多月后痰血明显减少,但未消失。应患者要求,泼尼松逐渐减量至停用,痰血量略有增多。改服中药治疗,痰血量又有所减少。随访1年4个月,痰血始终未消失。复查胸片结果与1年多前相似。

【分析与讨论】

少数情况下,咯血是弥漫性肺泡出血(DAH)的表现,广泛性肺泡微血管床损伤导致弥漫性肺泡出血综合征(diffusealveolarhemorrhagesyndrome,DAHS)。DAHS是一类少见病,但引起DAHS的病因却非常多,大致可分为无肺毛细血管炎和伴有肺毛细血管炎的DAHS。无肺毛细血管炎的DAHS包括IPH、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、凝血功能障碍性疾病、器官移植、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺静脉堵塞病等。伴有肺毛细血管炎的DAHS有Good-Pasture综合征、药物过敏(青霉胺等)、结缔组织病,如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、白塞氏病等、韦格内氏肉芽肿(WG)、Churg-Strauss综合征、显微镜下多血管炎、IgA型肾炎等。上述有病因DAHS导致的肺含铁血黄素沉着症称为继发性肺含铁血黄素沉着症。

其中有的病因很少引起DAH,而有的疾病则是以DAH为主要表现。DAHS共同的临床特征有反复咯血、气促或呼吸困难、贫血,影像学检查显示两肺弥漫性或多发性浸润影,但随病情轻重或出血量多少而有不同的症状组合,其他临床表现可因DAHS的病因不同而异。

IPH在DAH中属罕见病,IPH的临床诊断为排他性诊断。只有在诊断过程中排除了由肺内局灶性病变引起的咯血;排除了由二尖瓣狭窄、药物过敏、凝血功能异常性疾病、器官移植及肺淋巴管平滑肌瘤病等引起的DAH;排除了由自身免疫性疾病引起的肺毛细血管炎导致DAH而发生的咯血之后,IPH的诊断方可建立。

本例患者IPH的诊断是依据排他性诊断的原则和程序来确定的。首先,根据病史、临床表现和影像学特征,可以排除支气管扩张、肿瘤、肺结核等肺部局灶性病变引起的咯血。其次,本例患者无二尖瓣狭窄、凝血功能异常、器官移植、肺动脉高压及应用与DAH相关的药物等病史,影像学检查未提示有肺血管畸形、肺淋巴管平滑肌瘤病和肺静脉堵塞病等征象,心电图、超声心动图亦未发现上述某些疾病可具有的特征性改变。再次伴有肺毛细血管炎的DAH常常有肺外多脏器损害的表现,如SLE、类风湿性关节炎、白塞病可出现关节、肾脏、眼、皮肤、口腔等异常改变;WG多有上呼吸道(鼻炎、鼻窦炎)和肾脏受累;GoodPasture综合征和显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiltis)同时有肾脏损害表现。Churg-Strauss综合征所特有的临床征象是哮喘、嗜酸粒细胞增多和肾脏异常。此外,WG、GoodPasture综合征、显微镜下多血管炎和Churg-Strauss综合征常有血清学检测的ANCA阳性结果。本例患者的临床表现和所有相关检查均未发现有上述肺外脏器受累的证据。另有一种需与IPH鉴别的疾病,即孤立性寡免疫肺血管炎(isolatedpauci-immunepulmonarycapillaritis)。该病是无肾小球肾炎或其他系统器官受累的肺小血管炎,文献报道发病年龄为19～39岁,病因不清楚,可伴有或不伴血清学P2ANCA阳性,推测伴有P2ANCA阳性者可能为一种局限于肺内的显微镜下多血管炎,临床上可有急性呼吸衰竭表现,常伴有鼻炎、鼻窦炎和中耳炎,肺活检病理学表现为无免疫复合物沉积、无坏死性肉芽肿、无抗肾小球基底膜抗体的肺毛细血管炎。本例患者为老年人,无上呼吸道受累表现,肺活检病理检查无肺毛细血管炎改变,故可排除。

IPH病因不明,估计患病率为每百万分之0.24～1.23。大多数患者为儿童,发病年龄常小于10岁。成人发病很少,且多在30岁之前出现症状,故老年起病的IPH更少。病理组织学改变主要为肺泡腔内及肺间质有含铁血黄素巨噬细胞集积,肺泡毛细血管扩张、扭曲,反复出血可致肺间质纤维化,但无血管炎、毛细血管炎、肉芽肿或免疫复合物形成。临床上以咯血为主要表现,反复咯血可继发缺铁性贫血,多见于儿童。后期肺纤维化可出现肺功能异常,气促,约50%患者血清IgA增高,血清ANCA阴性,其他实验室检查结果无特异性。本例患者为老年IPH,较罕见。因咯血量不多,病史较短故无贫血和气促,肺功能正常。在外院由于胸部CT显示两肺弥漫性改变被疑诊为“肺泡细胞癌”,第1次经纤维支气管镜肺活检后,诊断改为IPH。为慎重起见,3周后第2次行纤维支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗检查,结合排除其他咯血病因最后确诊为IPH。IPH的治疗主要是应用糖皮质激素,多数患者服用泼尼松后症状可显著改善至消失,效果不明显者可加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。本例患者服用泼尼松后咯血症状虽有好转但未消失,原因不清楚。患者因顾虑药物副作用而未加免疫抑制剂,并要求停用激素,自服中药治疗,随访1年多痰中带血症状始终未消失,反映了IPH的病程可长期迁延。

病例来源：医脉通