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【病例摘要】

【一般资料】

64 岁男性，间歇性胸骨中部痛，运动及静息时都曾反复发作。舌下含服硝酸甘油可以缓解，病史长达10 年。铊201运动试验（-），胸痛可用硫氮唑酮与亚硝酸异戊酯控制。

1 年前病人自诉上腹部痛，性质似乎与胸骨中部痛有所不同。上消化道X线造影见十二指肠变形，轻度胃炎。

入院前1 天，病人感到胸骨后压迫感，向两臂放射，但不伴呼吸困难、恶心、呕吐或无力感。舌下含服3 片硝酸甘油，疼痛缓解，次日又发作1 次，需用多片硝酸甘油片才能缓解，入院做进一步检查。

【相关检查】

体检：生命征（-），心脏正常，两肺清晰

实验室检查：系列心电图，心肌酶学检查（-）。

冠脉造影正常，用麦角新碱注射冠脉内可诱发冠脉痉挛、胸痛。左心室造影（-）。

【讨论】

该患者如何诊断？需要做哪些进一步检查？

【会诊专家意见】

邓君曙（江苏省宜兴市第二人民医院心内科）：该病例讨论实际上涉及到冠心病心绞痛的鉴别诊断。根据现有资料的特点：（1）老年男性，未提供有关其它冠心病易患因素；（2）间歇发作性胸痛病史长达10 年，能为硝酸酯类及钙拮抗剂硫氮唑酮缓解和控制。本次入院前后胸痛发作所需硝酸甘油量偏大，且系列心电图、心肌酶学检查均（-）；（3）以往铊201运动试验及本次入院后冠脉造影、左心室造影正常，麦角新碱激发试验可诱发冠痉挛、胸痛；（4）近1 年来有上腹部痛，性质与胸骨中部痛有所不同，上消化道X 线造影见十二指肠变形。

临床分析：可初步排除冠心病心绞痛，应考虑是食管源性引发的非心源性胸痛，可能性最大的是食管运动障碍性疾病（ 食管动力学异常）中的食管贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛，病人可能同时存在返流性食管炎、十二指肠溃疡。

理由：（1）假如是长达10 年的冠心病心绞痛，不可能没有冠脉粥样硬化和心肌缺血所致的形态学及功能学改变，即使是冠脉造影正常的变异型心绞痛和X 综合征中也应有系列心电图心肌缺血的阳性改变（ST 段压低或一过性上抬）和/ 或出现心绞痛等同表现的临床症状，如呼吸困难、乏力等左室弥漫性功能减退的心肌缺血表现。同时铊201运动试验和左心室造影都可能有相应的异常改变。而本例均缺乏支持。（2）本例麦角新碱激发试验虽出现冠痉挛、胸痛，但未能在系列心电图中证实同时伴有心肌缺血的证据，病人也无心肌做功的异常表现。结合铊201运动试验、冠脉造影、左心室造影均（-），说明病人的冠状动脉血流储备是正常的，胸痛并非是冠痉挛造成心肌缺血所致。（3）食管动力学异常疾病中的食管贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛均可出现酷似心绞痛样的胸痛发作，并可以向两臂放射。这种疼痛发生的机理多认为与食管平滑肌强烈收缩有关。也有人认为可能与内脏神经反射引起冠状动脉收缩有关，但冠状动脉本身并无病变。疼痛能为硝酸甘油、亚硝酸异戊酯及钙拮抗剂所缓解，便含用硝酸甘油起效的时间较长，一般要10 min 以上。正因为如此，本例中病人可能以为自己是冠心病心绞痛，以致含用了较多的硝酸甘油片。另外麦角新碱可激发出食管痉挛，是佐证食管动力学异常的试验之一。这可以解释本例冠脉造影使用麦角新碱后为何出现冠痉挛和胸痛的原因。

有关进一步检查的建议：（1）进一步追问病史，病人有无痛性吞咽困难史，食物返流症状，胸痛发作与进食、吞咽的关系等，必要时请消化内科会诊。（2）建议摄胸部X 平片，病人有无食管扩张，纵隔增宽。或反复进行食管钡餐检查，有条件辅以食管测压，食管腔内PH 测定以明确诊断。（3）心内科可补充作冠状动脉内超声检查（ IVUS）以进一步排除冠脉造影难以发现的冠状动脉器质性病变。

朱剑秋（ 无锡市第一人民医院心内科）：本例特点是心绞痛样发作10 年，冠状动脉造影正常，鉴别是心源性抑或非心源性疾病至关重要。

该患者在入院后系列心电图（？），缺少变异型心绞痛诊断的关键性表现：如与胸痛，冠脉痉挛同步发生的ST 段抬高和回落；也未见冠脉痉挛所致心肌缺血的其他表现，如传导阻滞，异位心律，CK 升高，左室功能障碍等。其次，不伴冠脉固定狭窄的变异型心绞痛多为自发型，而本例运动也可诱发。故本例变异型心绞痛可排除。

X 综合症之胸痛可因局部心肌缺血，痛觉过敏或两者共存所致。本例静息时也有胸痛发作，未记载到包括铊201运动实验，系列心电图之心肌灌注不足表现，故X 综合症证据不足，也可排除。

食管源性胸痛是原发或继发性食管动力紊乱，收缩增强乃至痉挛和/ 或食管痛觉异常（ 超敏性食管）所致。冠脉造影正常的胸痛中食管源性者很常见，约占50%,其胸痛特点与心绞痛极为相似，甚易混淆。

本例患者的胸痛原因：1）可为硝酸甘油缓解，但用量较常规抗心绞痛要大得多；2. 麦角新碱诱发冠脉痉挛，胸痛，但无心肌缺血的客观依据；说明胸痛与冠脉痉挛无关，是冠脉外平滑肌痉挛所为。最常见的疾病是食管源性胸痛，病理情况下麦角新碱可诱发高敏的食管痉挛。食管的痉挛可被大剂量的硝酸甘油所缓解。据此诊断，本例无心源性胸痛的客观依据，诊断为食管性胸痛。

王福军（湘西土家族自治州人民医院心内科）：跟据本病例的特点，需考虑下列疾病的可能：1）变异型心绞痛：本例反复间歇胸痛，含服硝酸甘油和硫氮卓酮可缓解，冠脉造影正常，但麦角新碱可诱发冠脉痉挛和胸痛，故应考虑变异性心绞痛可能。但变异型心绞痛多于休息时，特别早晨发作，而本例运动和静息时均有发作，且心电图从未描记到ST 段抬高。因此，不支持变异型心绞痛诊断。2）X 综合征：本例反复胸痛，冠脉造影正常，应考虑X 综合征可能。但心电图无缺血改变，铊201 运动试验（-）。因此，可排除X 综合征诊断。#食道疾病，特别是弥漫性食道痉挛，本例根据病史特点和前述分析，可基本排除冠心病和心脏疾病倒致类似心绞痛的诊断。

因此，应基本可以肯定为弥漫性食道痉挛的诊断。弥漫性食道痉挛可酷似心肌缺血性胸痛，硝酸甘油和硫氮卓酮有效，麦角新碱亦可诱发胸痛。进一步检查应行吞钡X 线检查，可用麦角新碱激发食道痉挛，以便确诊。

张亮清，陈洁（ 山西省心血管病医院心内科）：该患者考虑诊断冠状动脉性心脏病，变异型心绞痛。依据如下：发病机制方面，冠状动脉痉挛可致冠状动脉直径缩小而引起心肌缺血，冠脉痉挛可发生于有动脉粥样硬化的冠状动脉或正常冠状动脉，痉挛的原因多为血管内皮损伤、平滑肌对缩血管物质高反应性或动脉粥样硬化引起血管壁收缩性增强；症状方面，典型的心绞痛，含服硝酸酯类或硫氮卓酮可控制或缓解；冠脉造影正常，用麦角新碱可诱发冠脉痉挛，而运动试验价值不大；心肌酶学检查正常，心电图正常。

林海龙（ 大连市中心医院心内科）：若系列心电图有胸痛发作时的心电图且均为正常、麦角新碱激发冠脉痉挛时胸痛性质与平时胸痛发作不同、当时心电图亦无明显变化的话，可肯定除外心绞痛。因为麦角新碱激发的冠脉痉挛，如不同时出现冠脉功能性异常如心绞痛、心电图缺血性改变、左室舒张末压升高、心肌代谢指标不正常等，则麦角新碱激发的冠脉痉挛无实际的临床意义。即使是变异型心绞痛，其心电图亦不都表现为ST 段抬高。若本患非变异型心绞痛，则应考虑上消化道疾病，如食道贲门失弛缓症、返流性食道炎、胃十二指肠溃疡等。上消化道痉挛及溃疡亦可表现为胸痛，且有时对硝酸酯及钙拮抗剂治疗亦有效。本患有上消化道疾患的迹象且病史长达10 年，胸痛为上消化道疾病所致完全是有可能的，但需首先除外变异型心绞痛。若已肯定除外变异型心绞痛，可行胃镜、食道压力检测、食道PH 监测等检查。

杨天伦（ 中南大学湘雅医院心脏内科）：根据病例资料考虑诊断：冠心病，变异型心绞痛，其病理基础是冠脉痉挛。

依据：（1）患者间歇性胸痛，病程长，能用硫氮唑酮和亚硝酸异戊酯控制，硫氮唑酮是缓解变异型心绞痛的最有效药物之一。（2）麦角新碱能诱发冠脉痉挛、胸痛。（3）变异型心绞痛的病理基础是冠脉痉挛。冠脉痉挛可发生在病变冠脉（如粥样硬化和斑块），也可发生在冠脉造影正常但冠脉内皮功能不良及平滑肌反应性增高的冠脉，发作时伴有胸痛及相关导联ST 段上抬，因此冠脉造影正常不能排除冠心病，麦角新碱诱发试验对变异型心绞痛诊断的特异性较高，且与冠脉痉挛的程度相关。如注射麦角新碱后冠脉内径减少>50%,同时伴胸痛及心电图ST 段抬高，可基本明确变异型心绞痛的诊断。

进院未发作胸痛心电图（-）是可以理解的。胸骨后以及上腹疼痛部位的不同可分别用左冠和右冠冠脉痉挛来解释。

【进一步检查】

（1）做螺旋CT 或磁共振或主动脉造影了解十二指肠后腹主动脉情况。（2）做相关消化道平滑肌激惹试验和纤维胃、十二指肠镜，以进一步排除消化系统（ 如食道、胃、十二指肠）平滑肌痉挛所致胸痛，做胰腺B 超及腹膜后空气造影了解胰腺病变情况。

何秉贤（新疆医科大学一附院心内科）：其诊断与鉴别诊断可考虑为：（1）冠脉痉挛引起的心绞痛，冠状动脉可由于寒冷、情绪和某些药物，例如柯卡因可发生痉挛。痉挛可发生在大的有狭窄的冠脉，也可发生在正常的冠脉。后者属一种特殊类型的心绞痛，称为“变异型心绞痛（Variant angina pectoris）”.变异型心绞痛多为50 岁以前的女性，发作的特点也不像，麦角新碱可诱发冠脉痉挛，但根据本例特点并不像。心绞痛者用硝酸甘油有效，但不能将有效的就诊断为心绞痛。其它不少疾病，硝酸甘油也可能有效。麦角新碱可激发冠脉痉挛，可协助诊断，麦角新碱未能激发冠脉痉挛，有助除外由痉挛致的心绞痛。（2）胃肠道疾患：这可有胆心综合征和胃心综合征。此例作X 线钡透所见并不特异。反流性食道炎常有胸骨后疼痛，有的还可放射到背部，硝酸甘油也可能因缓解食道痉挛而有效。此例应作食道镜检或钡透时卧位观察。胆心综合征可由于各种原因引起的胆道压力增高，通过神经反射而引起胸痛。此例已10 余年，胆道病变不明显，似不像，应作一肝胆B 超，若有胆道病变应行有关治疗。此例最大可能应考虑反流性食道炎。

周家善，周鹏（山东省诸城市人民医院心内科）：本例应考虑为胃心综合征。我们曾遇到这种病人，经治疗胃肠道疾病后，心绞痛症状可短期内完全缓解，但最终是出现心绞痛和心梗。因为，为何别的病人不出现胃心综合征？该病人虽然铊201运动试验（-），冠脉造影正常，也不能否认冠状动脉存在早期病变；左室造影（-），也不能除外左心房的扩大，因目前许多证据证明左心房扩大早于左心室扩大或室壁肥厚；左室造影（-），也不能排除存在左室壁肥厚。

【总结】

胸痛的原因很多，骤然胸痛应注意鉴别是否有焦虑神经官能症、胃肠道器质性与功能性改变、肋软骨炎、肌肉骨骼病变及其他异常。

胃肠道病变能引起与冠心病类似症状的有：膈疝、返流性食道炎、弥漫性食道痉挛、核桃夹子样食道，脾曲综合征。食道受胃酸刺激可使冠心病人反射性减少冠脉血流，诱发心绞痛。

弥漫性食道痉挛与核桃夹子样食道最难与心肌缺血鉴别。症状很像心肌缺血，血管扩张剂能缓解。如饮用冷饮或吃冰淇淋诱发胸痛或有吞咽困难，则提示食道痉挛论断；但这个病人在休息时，没有吃任何食物时，也可以发生胸痛，甚至做体力活动时，发生胸痛，更容易与心肌缺血混淆。食道痉挛有时还可以使ECG 的T波例置。

食道痉挛病人，一般要做冠脉造影，排除冠心病。诊断食道痉挛，可用麦角新碱试验。麦角新碱可以诱发食道痉挛与冠脉痉挛，但只有冠心病时才会出现ST 段抬高。做麦角新碱试验时，应停用钙拮抗剂与亚硝酸制剂，以免试验出现假阴性。麦角新碱试验时，食道压测定可见食道内压升高，提示弥漫性食道痉挛。

该病例给我们的提示：（1）食道痉挛可引起胸痛，ECG 变化。（2）只有做冠脉造影才能鉴别心肌缺血与食道痉挛，可同时做食道吞钡与麦角新碱试验。（3）冠脉扩张剂如亚硝酸制剂与钙拮抗剂可缓解食道痉挛。

病例来源：高血压杂志