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多原发恶性肿瘤(MPMNs)是指同一宿主的单个或多个器官同时或先后发生≥2个的原发恶性肿瘤。其诊断标准各家意见不一,但大多数学者倾向于l889年Billaoth提出,经1932年Warren及Gates修定的标准,即:(1)每一肿瘤都是恶性肿瘤;(2)每一肿瘤有各自的病理形态;(3)排除彼此互为转移的可能性。少数学者强调:多原发癌必须发生在不同的器官和部位,否则诊断不能成立。但在临床工作中发现,同一器官,不同病理类型,且相互无任何关联的多原发恶性肿瘤很多。大多数学者的意见是倾向于前者。多原发恶性肿瘤包括同时性(2个肿瘤同时发生或在6个月内相继发现)和异时性(超过6个月再发现的肿瘤)。

【一般资料】

患者,男,64岁。

【主诉】

因咳嗽10余天于2009年2月3日入院。

【病史】

2003年12月行胃镜检查示胃体小弯侧巨大溃疡,于2003年12月25日行全胃+脾+胆囊切除术,术后病检报告:慢性胃溃疡癌变,低分化腺癌侵及胃壁全层,淋巴结(4/12枚)可见癌转移,两吻合口、脾脏、大网膜及胆囊未见癌累及,胆囊多发性胆固醇息肉伴部分坏死。诊断:胃腺癌IIIA期(pT3N1M0)。术后采用PF方案化疗1周期,行F/LVH方案化疗3周期,化疗后未遵医嘱复查。

【查体】

T36.4℃,P82次/min,R20次/min,BP109/67mmHg(1mmHg=0.133kPa)。表浅未及肿大淋巴结,心(-),右下肺偶可闻及干啰音,腹壁可见一纵行长17cm手术切痕,愈合好,肝肋下未及,未及包块。实验室检查:血液肿瘤标志物———神经元特异烯醇化酶(NSE)15.20μg/L(参考值<13μg/L),癌胚抗原(CEA)3.48μg/L(参考值<5μg/L),胰腺胃肠道相关抗原(CA2199)0.01U/ml(参考值<37U/ml),肝肾功能正常。彩色超声示:肝左叶囊肿、小结石,双肾小结石。CT示:右中间段支气管狭窄及右肺下叶节段性肺不张,考虑肿瘤性病变。电子支气管镜检查示:右肺中间支气管肿物,取活检3块。病理示:右肺中间支气管鳞状细胞癌,免疫组化示:细胞角蛋白(CK)5/6(+)、8/18(2)。临床诊断:胃肺重复癌,第2原发癌———右肺鳞癌IB期(cT2N0M0),经胸外科会诊后认为可行手术治疗。

【讨论】

王成峰等分析了2011例MPMNs,结果MPMNs占全部恶性肿瘤约2%,随着时间的推移,NPMNs的发生频度似逐渐憎多。2011例MPMNs中双原发、三原发、四原发和五原发恶性肿瘤的发生频度分别为95.2%、4.3%、0.4%和0.05%。发病年龄为50.7岁。第一、二原发癌的间隔时间为7.3年。MPMNs的好发部位为同一器官、成对器官和同一系统的器官。第一原发癌好发器官依次为:子宫、乳腺、食管、肺、鼻咽;第二原发癌好发器官依次为:肺、食管、乳腺、子宫、直肠。NPMNs的病因尚不明了,争论较大,但一般认为与以下因素有关:(1)体内易感因素与癌基因有关。癌基因的过度表达和抑癌基因的缺失和变异对重复癌的发生呈高度相关性。(2)免疫缺陷。免疫功能增强能抑制癌细胞的发生发展,反之亦然,如老年人、器官移植患者恶性肿瘤发生率有明显上升趋势。(3)放疗、化疗成为新的致癌因素。放疗、化疗导致免疫功能损伤,对环境中致癌因子的敏感性增强而易多次患病。放疗,化疗诱发第二癌肿的报道国内外并不罕见。(4)不良的生活方式。如吸咽、酗洒、脂肪摄入过多、纤维摄入过少等对重复癌的发生有一定影响。(5)诊断和治疗水平的提高。肿瘤患者的生存期明显延长,导致重复癌的几率增加。

MPMNs的明确诊断对治疗有重要意义,并影响预后及随访。其诊断的关键在于第一原发癌与其后续的原发癌的病理诊断的确立,如病理类型不同(如本病例胃为腺癌,肺为鳞癌),重复癌诊断确立较有把握;如病理类型相同(如两者均为腺癌),则应严格区分是转移癌还是重复癌。由于肿瘤细胞可长期停留在G0期,或者虽然参加细胞周期,但肿瘤细胞分裂和死亡长期处于动态平衡,因此第一原发与后续的原发癌的时间间隔对诊断意义不大。目前国内外尚无重复癌的临床治疗指南,笔者认为对同时性重复癌特别是同时发现的癌应慎重考虑手术治疗,化疗应尽量选择广谱化疗方案,力求兼顾2种不同的肿瘤。对异时性重复癌特别是间隔1年以上的重复癌可参照NCCN指南分别进行治疗,化疗仅考虑相关药物的累积量即可。

病例来源：医脉通