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【一般资料】

患者，男，80岁。

【主诉】

反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周。

【现病史】

患者10年前因胸痛就诊说当地医院，诊断为急性前间壁心梗（患者心肌已有缺血缺氧性损伤，心脏舒缩功能降低，可能诱发心功能不全），住院一个月后好转出院。两月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰（肺中有渗出物），无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短（可能由于炎症引起，不排除劳力性呼吸困难可能），无心悸、无双下肢水肿（双下肢水肿肺为右心衰典型症状，说明患者未达到右心衰）、无呼吸困难能平卧（呼吸困难为左心衰典型症状，说明患者未达到左心衰）。收住院，经抗炎对症等治疗好转。此后间断服用地高辛，速尿等药物。经常出现胸闷、憋气，多于快走及一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰（肺水肿，含水肿液），偶有双下肢水肿（心性水肿，说明出现右心衰，体循环回流受阻，静脉压升增高，组织液生成增多）、平卧困难（卧位时回心血量增多，加重肺水肿，加重呼吸困难），经休息，口服地高辛，速尿等药物后可渐缓解。

半月前，进食后出现右肋下疼痛（胃肠道出现了淤血，标志着患者的右心功能也开始发生衰弱，进食后胃肠蠕动引起），为隐痛，无发散，伴恶心，曾呕吐数次胃内容物，无发热，皮肤巩膜黄染（肝功能损害，导致高胆红素血症，含弹性纤维的组织如巩膜、皮肤与胆红素结合黄染），食欲差，自觉得尿量减少，1000ml/日。患者未诊治。一周前，患者无明显诱因出现胸闷、憋气、夜间不能平卧，伴双下肢水肿（肺部水肿进一步加重），咳嗽、咳黄色粘痰，痰中少量血丝（双肺已经出现了感染，才会有局部的毛细血管的破裂，可能是剧烈咳嗽造成），无发热。患者自服地高辛，速尿等药物后效果不明显。自发病来，患者精神弱（可能是患者过量服用地高辛导致的副作用），食欲差，尿量减少，睡眠差，一天前来医院急诊。

【既往史】

高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。

【体格检查】

体温36.3 呼吸25次/分钟

脉搏90次/分钟

血压120/90 mmHg，神志清楚，高枕卧位，未见明显颈静脉怒张，呼吸急促，口唇轻度发绀（患者肺部的病变影响他的呼吸功能，所以表现出有一定程度的缺氧，颈静脉说明此时右心的病变还不很严重）；双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音（提示心脏肥大，但没有出现心律不齐以及瓣膜损伤）；腹软，肝肋下1cm，质韧，边锐，表面光滑，无压痛；双下肢水肿（+）（患者有了体循环的障碍，肝脏轻微肿大，提示右心的病变部严重）。

【辅助检查】

血常规：WBC12.9X109/L GR72% Hb120g/L PLT297X109；（提示患者存在炎症）

心肌酶：（-）；（这次发病不是心梗引起的）

ECG：窦性心律，陈旧性前间壁心梗，偶发性早搏；

胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染；（患者肺部存在有感染）

超声心电图：升主动脉内径 39mm（21-35mm）

主动脉根部内径35mm（21-36mm）

左房前后径 43mm（19-33mm）

左室舒张内径67mm（35-55mm）

室间隔舒张期厚度 5mm（7-12mm）

左室后壁舒张期厚度 6mm（6.9-11.7mm）

左室射血分数 24.9%（大于50%）

【诊断】

冠状动脉性心脏病；

陈旧性前间壁心梗；

慢性充血性心力衰竭（心功能lll级）：急性左心衰竭，右下肺感染，高血压病。

病例来源：转自于道客巴巴网站