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【一般资料】

患者男性，45岁。

【病史】

发现乙型肝炎（乙肝）病毒表面抗原（HBsAg）阳性10余年。2006年首次来我院就诊，因肝功能正常未进行抗病毒治疗。2006-2010年每年检查一次肝功能，肝功能均正常，一直服用护肝中药治疗。2010年6月因天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）偏高开始服用肝利欣胶囊和胸腺肽治疗。2011年3月患者因乏力、尿黄加重，再次来我院就诊。

【体格检查】

未见明显阳性体征，HBsAg（+），乙肝病毒e抗原（HBeAg）（－），乙肝病毒核心抗体（HBcAb）（+），HBV DNA 3.2×108 copies/ml，ALT 228 U/L，AST 146 U/L，总胆红素：41.9 μmol/L。抗HCV阴性，腹部B超未见明显异常。患者由于患有浅表性胃窦炎，服用奥美拉唑。

【临床诊断】

HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）伴浅表性胃窦炎。

【治疗过程】

该患者的基线HBV DNA 3.2×108 copies/ml，属于高病毒载量人群。对于基线病毒载量高的患者，多项研究结果显示，即使使用恩替卡韦（ETV），单药治疗的疗效仍不够满意。因此，联合治疗可能是更好选择。中国指南也明确指出，对于高病毒载量CHB患者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。

治疗方案和治疗结果考虑到患者的经济承受能力，初始选择拉米夫定（贺普丁）联合国产阿德福韦酯（ADV）胶囊治疗。抗病毒治疗1年，HBV DNA持续下降，9个月后HBV DNA降至4.5×104 copies/ml，但12个月后出现反跳，HBV DNA上升至8.1×104 copies/ml，但未检测到耐药。

患者由于伴胃病，长期服用抑酸剂奥美拉唑治疗，使胃酸pH值升高，可降低国产ADV的溶出度，从而可能影响药物的疗效。经考虑并经患者同意，换用原研ADV联合拉米夫定治疗。

联合原研ADV治疗的疗效 经拉米夫定联合原研ADV治疗3个月后，HBV DNA下降至3.8×103 copies/ml。6个月后获得HBV DNA阴转，目前仍在治疗，维持持续病毒学应答。

【治疗体会及讨论】

阿德福韦酯系多晶型药物，目前国产ADV均属于Ⅴ（E）晶型，溶出度试验和稳定性试验显示，国产ADV在pH值升高时的溶出效率下降，且稳定性也较差。患者开始国产ADV联合拉米夫定治疗12个月后一直未能转阴，当时考虑到疗效欠佳，有可能发生了基因型耐药。但经耐药检测无异常，考虑系药物作用力度不够，当时考虑了两个方案：①换用ETV等强效药物；②国产ADV胶囊改为原研ADV继续治疗尝试。为了后续治疗方案更有选择性，初步先建议换用原研ADV。后续24周后即取得疗效，且长期疗效稳定。提示原研ADV的疗效可能优于国产ADV。后得知患者有浅表性胃炎，一直在服用抑酸剂，考虑到已有研究证实，不同ADV在不同的pH环境中溶出度不同，提示在伴有胃病的患者中，原研ADV的疗效优于国产ADV制剂。

病例来源：医学论坛网