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【一般资料】

患儿，男，8岁

入院时间：2007.5.14

【主诉】

发现腹部胀大1+年，发热1+月入院。

【病史】

患儿家属一年前发现患儿腹部逐渐胀大，无发热呕吐及咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，不影响进食活动，大小便正常，未予以重视及特殊处理。一余月前出现发热，无明显规律性，体温波动于38°-40°之间，发热时神志不清，不伴恶心呕吐、咳嗽咳痰，无皮肤粘膜出血，于当地医院诊所口服“感冒药”及输液对症支持治疗（具体药物及用法不详），症状无缓解。起病以来精神欠佳，食欲、夜间入睡尚可，大小便正常，体重无明显下降。

第三胎第三产，足月平产，出生体重3KG，无产伤窒息史生后母乳喂养至一岁后添加辅食，两岁会走路，三岁会说话，发音不清晰，性格较孤僻，不爱说话。平时饮食起居较规律。

【入院体查】

T：37.8℃，R21次/分，P100次/分，Wt17kg 神清，反应可，精神欠佳，发育迟缓，右侧颈部可扪及一肿大淋巴结，花生米粒大小，质中，活动可，无压痛，结膜无充血，咽充血，双侧扁桃体二度肿大，右侧扁桃体可见数个脓点。心肺无异常，腹膨隆，肝右肋下5cm，质中，光滑无压痛，脾左肋缘下10cm，脐下4cm，脐中线右侧2cm，边界欠清，质韧，光滑无压痛。余无异常，神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规(07-5-14)：WBC 2*10(9次方)/L RBC2.6*10(12次方)/L HB 66g/L PLT 56*10(9次方)/L L32.8% N54.9%

血常规(07-5-16):WBCWBC 1.2*10(9次方)/L RBC1.9*10(12次方)/L HB 49g/L PLT 260*10(9次方)/L

血沉 53mm/h

肝功能：AST-m20.8u/L PAB124.8mg/L ALB31.3g/L Glo35.5g/L A/G0.88 ALP129.6u/L

C反应蛋白12.7mg/L

血清铜蓝蛋白 619mg/L

EB-IgM(+)

血清铁7.3umol/L 血清铁蛋白 156.69ng/ml

LDH-L 341u/L HBDH 283.1u/L

血培养+药敏、血红蛋白电泳、血氨、寄生虫全套、血清电解质、血脂全套、AFP、心肌酶学、空腹血糖、粪尿常规均未见明显异常

胸片示：双肺纹理增多，未见主质性病变，肺门结构稍紊乱，肺门无明显增大，心膈正常。

B超示：肝脾增大声像

骨穿(07-5-14)：骨髓增生活跃，三系未见特殊病理细胞和寄生虫。

07-5-20再次行骨穿示：骨髓增生低下，未见特殊病理细胞及寄生虫。

肝脾CT示：1、巨脾，肝脏增大

2、胆囊炎，胆囊结石

3、少量腹水及胸水

现在该患儿诊断不明，一直对症抗感染抗病毒处理，之间输过一次浓缩红，余未作其它特殊处理。病情稳定，仍有发热，每天下午至晚上开始发热，体温最高达39.2°，给予口服瑞芝清后热退。肝脾未见缩小。

【病例讨论】

脾大的原因有：

（1）感染性脾大。各种急、慢性感染如伤寒、副伤寒、黑热病、血吸虫病、疟疾、病毒性肝炎、败血症、晚期梅毒等.

（2）郁血性脾肿大。斑替氏综合征、肝硬化、慢性心力衰竭致心原性肝硬化、慢性缩窄性心包炎、门静脉或脾静脉血栓形成。

（3）增生性脾大。见于某些血液病如白血病、溶血性贫血、恶性淋巴瘤等。

（4）其它。脾脏恶性肿瘤较罕见、脾脏囊肿、播散性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、高雪氏病等。

患者目前情况：1.发育迟缓，右侧颈部可扪及一肿大淋巴结，花生米粒大小，质中，活动可，无压痛，咽充血，双侧扁桃体二度肿大，右侧扁桃体可见数个脓点。腹膨隆，肝右肋下5cm，质中，光滑无压痛，脾左肋缘下10cm，脐下4cm，脐中线右侧2cm，边界欠清，质韧，光滑无压痛。

2.血常规(07-5-14)：WBC 2*10(9次方)/L RBC2.6*10(12次方)/L HB 66g/L PLT 56*10(9次方)/L L32.8% N54.9%

血常规(07-5-16):WBCWBC 1.2*10(9次方)/L RBC1.9*10(12次方)/L HB 49g/L PLT 260*10(9次方)/L

血沉 53mm/h

肝功能：AST-m20.8u/L PAB124.8mg/L ALB31.3g/L Glo35.5g/L A/G0.88 ALP129.6u/L

C反应蛋白12.7mg/L

血清铜蓝蛋白 619mg/L

EB-IgM(+)

血清铁7.3umol/L 血清铁蛋白 156.69ng/ml

LDH-L 341u/L HBDH 283.1u/L

可能诊断：1.白血病？

2.恶性淋巴瘤？

3.感染性脾大？

4.先天性脾大？脾静脉狭窄？脂肪堆积？

不过还是首先考虑恶性病变！

建议：再次骨穿，淋巴结活检，免疫系统疾病相关检查，胸部，颅脑CT扫描！

病例来源：爱爱医论坛