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【一般资料】

男性，53岁。

【主诉】

因“发现糖尿病3个月，左眼视力下降伴眼部胀痛2个月”就诊。

【查体】

眼科检查（1）视力：右眼1.0，左眼指数/30cm，红绿色觉正常，光定位正常。（2）眼压：右眼14mmHg，左眼29mmHg。（3）眼前节：右眼晶体皮质轻度混浊，余未见异常；左眼球结膜充血、水肿，角膜水肿，细小Kp（+），房水闪光（-），瞳孔直径约6mm，直接及间接对光反射消失，虹膜可见大量新生血管，晶体皮质轻度混浊。（4）眼底：右眼视网膜可见散在微血管瘤及硬性渗出，余未见明显异常；左眼视盘边界清、色可，动脉细，静脉略扩张。视网膜可见散在微血管瘤及棉絮斑，黄斑中心反光欠佳。（5）数字减影血管造影：左侧颈内动脉起始部重度狭窄。脑循环数字减影血管造影可见缺血病变明显，颈内动脉支架置入治疗后脑循环较前好转。

【脑循环与眼血流的解剖学基础】

脑部的侧支循环通常分为原发性侧支循环和继发性侧支循环，前者即大脑动脉环，包括前、后交通动脉，后者包括眼动脉侧支、脑膜吻合支和脑外代偿等。眼动脉、脑膜吻合次级侧支出现提示存在代偿不完全和更严重的血液动力学障碍。

眼动脉直接起源于颈内动脉，是颈内动脉的第一主要分支。眼动脉又分支为视网膜中央动脉、睫状后短动脉、睫状前动脉等分支血管以供应眼球的前后节。其中视网膜血管中央动脉、睫状后短动脉分别为供应视网膜及脉络膜血液循环的主要血管。因此，颈动脉特别是颈内动脉的供血情况将直接影响到眼部的血供。脑循环障碍致眼血流异常的血液动力学代偿

颈内动脉和椎基底动脉两大系统维持脑的血液供应，其中以颈内动脉尤为重要。目前观点认为，脑缺血的最常见病因不在颅内而在颅外颈动脉。颈动脉粥样硬化，特别是颈内动脉粥样狭窄是导致脑缺血的主要病因。颈内动脉狭窄导致供血减少，可能引起一侧脑缺血，从而引发脑动脉和眼动脉血液动力学改变。

侧支循环的形成可改善局部血供，使血管闭塞后的缺血症状得到不同程度缓解。研究发现，颈内动脉闭塞致脑循环障碍后，机体激发颅内动脉侧支血流代偿途径中包括眼动脉途径，即建立由患侧颈外动脉通过眼动脉反向血流至同侧颈内动脉的侧支循环，实现患侧颅内外动脉血流代偿。

脑循环障碍是由脑部多种疾病（如脑梗死、卒中等脑血管病）引起脑内血液循环灌注不足而导致局部或弥漫脑功能受损的临床事件。严重的脑循环障碍可引起除脑部之外的其他器官病变，如缺血性眼病。在发生缺血性眼病时，大多数患者脑血管系统多已经出现缺血性病变。

眼部是全身血流量最大的器官之一，但由于其解剖特征，当出现严重脑部缺血性病变时，侧支循环无法供应眼部血流，机体即发出“丢卒保车”的命令，即眼部不但会发生缺血且眼动脉血反向流至同侧颈内动脉的侧支循环，实现患侧颅内外动脉血流代偿，以保证颅脑部血液供应。因此，任何原因的脑部缺血，包括急性缺血和慢性缺血，多会造成严重程度不一致的眼部缺血性病变。

【临床诊断】

脑部、眼部均呈特征性供血障碍征象

脑部表现由颈动脉狭窄引起脑部血液循环障碍、脑部供血不足诱发的缺血性眼病，患者多表现为阵发性头晕、头痛，可出现一过性黑矇，多以短暂性脑缺血发作为主要表现。部分患者可出现感觉丧失、失语、老年痴呆类似症状等临床表现。

卒中常为突然起病，临床表现为一过性或永久性脑功能障碍，如突发口眼歪斜、肢体偏瘫、意识丧失、昏倒等症状、体征，严重者甚至可出现脑血管意外。

【眼部表现】

视力大部分患者以缓慢性、进行性视力减退就诊于眼科，且多数就诊时视力丧失明显。少数因脑循环栓子破裂导致视网膜中央动脉急性闭塞，引起急性视网膜循环障碍，表现为急性视力下降。

视野缺损约90%患者在数周内出现视觉缺失的症状，可能由于视网膜黄斑部缺血，或严重颈内动脉闭塞导致枕叶缺血造成；10%患者出现一过性黑矇，短暂视力丧失数秒至数分钟。

疼痛主诉眼部或眶周痛，大多数呈现一种隐隐的疼痛。其可发生于继发性新生血管性青光眼患者，大多眼压正常，机制可为缺血致高眼压表现不明显所致。

眼底异常缺血性眼病眼底表现多样，可出现单个或多个棉絮斑，常位于视网膜后极部；微血管瘤、视网膜出血，不沿血管分布；视网膜动脉普遍变细，常有动脉硬化，静脉扩张但不迂曲，晚期静脉变细，严重者呈串珠状；玻璃体出血，眼底新生血管、虹膜新生血管形成，甚至导致新生血管性青光眼、黄斑水肿或者视神经萎缩。

【影像学表现】

荧光素眼底血管造影早期表现为臂-视网膜循环时间及视网膜循环时间延长，明显出现视网膜动脉血管内充盈“前锋”现象。严重缺血者可出现脉络膜区域无灌注，充盈时间延长，甚至无荧光素充盈。

彩色多普勒血流成像可检查颈动脉和眼动脉血流，但对颅内血管观察受限。颈内动脉严重狭窄致脑循环障碍患者可见眼动脉血流波形呈低阻力型，平均血流速度、最大血流速度、阻力指数、搏动指数均降低，且可出现反向血流，符合脑循环障碍血液动力学特点。因此，通过彩色多普勒血流成像检测眼动脉血流改变，可间接判断脑循环障碍的发生。

【结语】

眼部血管检测可以为全身血管性疾病提供辅助诊断和预后评估，临床医生常可通过眼底判断部分全身疾病的发生与进展情况。近年来，越来越多的研究证实，大多数发生缺血性眼病患者脑血管系统也出现缺血性病变。可见脑循环障碍与眼缺血之间存在密切联系，且患者多以视功能障碍为首诊症状。有学者提出，缺血性眼病对于预测颈动脉狭窄的发生有临床意义。因此，进一步深入研究、探讨严重脑循环障碍及其所诱发缺血性眼病的发病机制与临床特征是必要的，将为临床早期防治脑循环障碍相关疾病提供新思路与新对策。

病例来源：医脉通