读医学网

【一般资料】

患者女性，74岁

【主诉】

因“头晕2年”就诊。

【现病史】

当问及头晕的具体表现和发作频率时，患者语焉不详，不能够回答具体发作频率及最近一次发作时间。患者家属反映其记忆力下降已有两年，做事经常重复，有明确的物品置放障碍，做饭不是忘记放盐就是放得过多。近来购物时经常付钱后忘记拿菜。

【既往病史】

既往无高血压、糖尿病、高脂血症。无特殊用药史和家族史。

【查体】

血压124/80 mmHg，体质指数（BMI） 19 kg/m2，心肺腹部查体无异常发现。

【辅助检查】

神经系统检查：时间定向力明显减退，计算100-7=93，93-7=？不能回忆早餐内容，简易智力量表 （MMSE）评分为18分。日常生活能力（ADL）评分为32分。综合医院焦虑抑郁量表（HAD）评分为焦虑2分、抑郁1分。综合认知功能评价证实，患者有明显记忆、执行功能和推理判断功能障碍，视空间功能轻度异常，绘画临摹能力相对好。

【思考问题】

为了明确诊断，患者还需要接受哪些检查？如何早期识别老年性痴呆？

老年性痴呆概述：痴呆是指慢性获得性记忆力下降，伴有至少一项其他认知功能下降，如语言、视空间能力、执行功能，足以影响日常生活。老年性痴呆，也称阿尔茨海默病（AD），AD是最常见痴呆类型，约占60%.65岁以上老年人痴呆患病率为5%~15%，85岁以上则超过30%.张振馨教授报告，我国约600万痴呆患者，在65岁以上人群中患病率为5.9%.AD并非正常衰老的一部分，病理学发现AD患者脑内有老年斑和神经元纤维缠结。

【诊断依据】

病史：临床表现和过程是诊断AD最重要、最可靠的依据。AD最早、最突出的症状是记忆障碍。近期事件的遗忘、不寻常的做事重复、学习新事物困难被认为是AD特征性的首发临床表现；而情景记忆障碍被认为是AD最早的症状标记，可能出现在前驱期。2008年阿尔茨海默病协会提出10种AD关键症状，有利于识别和诊断AD.

神经心理评估：神经心理评估有助于区别不同类型的痴呆。国内外广泛应用的筛查测验为简易智力状况检查法（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA），但不能作为诊断指标，患者须接受综合认知功能、生活适应能力、情绪及精神状态评估。

辅助检查：常规血液化验、梅毒病原学检查、维生素B12和叶酸、甲状腺和肾上腺功能检查、毒物筛查等。脑脊液检查可除外特殊感染。头颅磁共振成像（MRI）有助于排除可能导致痴呆的其他脑部疾病，还可发现AD常见的顶叶、内侧颞叶、海马及额叶萎缩。临床医师还可借助磁共振波谱成像、18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描。脑脊液生物标志物检测（如β淀粉样蛋白42、总tau蛋白）被认为是最有前景的早期诊断AD的方法。

鉴别诊断：AD还应与血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、完全可逆性痴呆、谵妄及抑郁症等疾病鉴别。

老年性痴呆治疗和预防AD目前仍为一种无法治愈的疾病，治疗原则是减慢痴呆进一步发展，维持残存脑功能，减少并发症。

药物治疗 美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗AD的药物包括胆碱能增强剂（治疗轻中度AD，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）和N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂（治疗中重度AD，主要为美金刚）

行为症状治疗 AD相关行为症状，如兴奋性症状、暴发性情绪或行为症状、性行为异常，常比痴呆本身更对家属或照顾者造成的困扰更大。治疗上，应首先除去诱因和采用非药物疗法，如音乐疗法；必要时，可应用小剂量非典型抗精神病药物治疗兴奋性症状。

康复与护理 尽量鼓励患者参与社会活动和日常脑力、体力活动，并采取必要的保护措施，如防止跌倒、走失等意外。护理者应与AD患者和家属充分交流，使其了解AD预后和可能面对的问题，共同制定目标和治疗计划。

预防 目前尚无有效药物可预防AD发生。2010年美国国立卫生研究院（NIH）就预防AD和认知功能减退指出：载脂蛋白E基因多态性（证据水平较高）、糖尿病、中年期血胆固醇水平升高、抑郁、吸烟、终生未婚和缺少社会支持（证据水平不高）与AD风险增加相关；少量摄入饱和脂肪、多摄入果蔬、轻中度饮酒、教育程度高、参与认知活动（如读写和社交）及体育运动、叶酸、他汀类药物（证据水平不高）与降低AD风险相关。

【患者处理建议】

该患者辅助检查：血常规、肝肾功能、叶酸、Vit B12 及甲状腺功能均正常。2年前与近期MRI显示，海马及顶叶进行性萎缩。颈部血管彩超示，左侧颈内动脉分叉处内中膜增厚，右侧锁骨下动脉起始部斑块。经颅多普勒（TCD）未见明显异常。患者有两项以上的认知功能障碍，并明确影响生活适应能力，符合痴呆诊断。

临床医师结合该患者病史（记忆障碍为最早最突出的损害）、辅助检查及影像学检查，首先考虑为临床可能的AD. 予多奈哌齐5 mg/d；和家属交流，交代患者可能需要的照顾，在随身衣物上做标记和联系电话。同时针对动脉粥样硬化进行了脑血管病的二级预防，并规律随访。

病例来源：医脉通