读医学网

【一般资料】

男，14岁

【主诉】

主因“发作性意识丧失、肢体抽搐2年”，于2011年11月17日，由门诊以“难治性癫痫”收入院。

【现病史】

患者2年无明显原因突发双上肢快速抖动，呈电击样，时间少于1秒，可连续发作，发作频率为4-5次/天，当地医院诊断为“癫痫”，予卡马西平治疗，效果欠佳，癫痫发作未好转，家属诉持续一段时间次中发作形式消失（具体时间不详）。1年前新出现一种发作形式，表现为睡觉转醒时突发双眼上翻，继之出现四肢强直阵挛发作，持续约1分钟，伴尿失禁，无恶心、呕吐，无舌咬伤，发作前无胃气上升感，无视物模糊、闪光感，无咂嘴、手部摸索等自动症，口服抗癫痫药（具体不详）此种发作形式被控制，围在出现，现发作形式为右上肢及右下肢节律性抖动，发作时间为1-2秒，呈丛集样发作2011-11-16于我院行头MRI左侧额颞顶叶右侧顶叶软化灶。目前口服卡马西平0.1 q8h，妥泰 100mg q12h，氯硝西泮 1mg Q12h口服，为行术前评估收住我科。

【既往史】

体健，无手术史。

【家族史】

无家族遗传史。

【入院查体】

神清，高级皮层功能减退，认知力、计算力下降，颅神经（-），右上肢肌力4级，右下肢肌力1级，左下肢肌力4级，肌张力检查不合作，双侧巴氏征阳性，右侧指鼻实验欠稳准，轮替试验笨拙，痉挛性偏瘫步态。

【辅助检查】

我院行头MRI左侧额颞顶叶右侧顶叶软化灶。

（本院2011-10-27）:右侧顶叶、颞叶皮层、左顶叶、枕叶、颞叶皮层局部血流灌注明显减低，考虑为颅内软化灶，建议MRI,左侧基底节区体积较对侧小，左侧丘脑血流灌注较对侧明显减低，请结合临床。

【智力测验】

智力较差，不能配合。

胸片为双肺纹理重，左侧第4肋考虑术后表现。

病例来源：华医园