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典型脑卒中的诊断病例及病例点评

发布时间:2014-05-15 11:11 类别:神经科病例 标签:症状 病史 入院 肢体 脑卒中 来源:施国文

【一般资料】

患者男性,82岁,

【主诉】

因"突发左侧肢体无力伴抽搐半天"于2012年9月14日入院。

【现病史】

患者于入院当日中午进餐时突然出现左侧肢体无力,伴言语不清,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,继而出现四肢抽搐和意识障碍,无口吐白沫,无大小便失禁,持续约1分钟后抽搐停止,神志转清,仍有左侧肢体失利,外院行头颅CT检查后以"脑梗死,高血压病"收治入院。

【既往史】

有高血压病史10余年,血压最高达180/120 mmHg,目前规则服用氨氯地平治疗,血压控制不详;2年前有2次脑梗死病史(具体诊治不详),治疗后症状好转出院,平素未用药。否认糖尿病、冠心病和慢性支气管炎病史。余无特殊。

【个人史及家族史】

有吸烟史50余年,平均每天1包,否认饮酒史。余无特殊。否认家族遗传疾病史。

【入院查体】

T 36.3 ℃,HR 96次/分,R 20次/分,BP 140/88 mmHg,神志清,平车推入病房,查体合作。双瞳等大等圆,直径约1.5 mm,对光反射存在,双侧额纹无变浅,口角对称,右鼻唇沟浅,伸舌不偏。颈软,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性音。心脏及腹部查体无异常。左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力正常,左上肢肌张力高,余正常。生理反射存在,病理征未引出。

【辅助检查】

血尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、总胆固醇、甘油三酯和凝血全套正常;钾3.45 mmol/L,钠145 mmol/L;血流变检查提示血浆粘度值为1.55 mPas.心电图和胸片未见异常;腹部B超提示左肾囊肿,余未见异常;外院头颅CT提示右侧颞叶和顶叶梗塞,脑萎缩。

诊疗经过 患者入院后予以吸氧、脱水降颅压、营养神经和活血化瘀补液等治疗,2周后症状好转,口齿清楚,左侧肢体肌力恢复至2级,但肢体活动仍有障碍,生活不能自理,须卧床,转入护理病房并进行肢体康复治疗,因患者不愿配合,故长期给予抗凝和活血化瘀等药物口服。

【病情变化】

2012年11月20日患者突然出现发热,体温波动在38 ℃左右,伴尿频、尿急和尿痛,稍感腰酸不适,无畏寒、寒战,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无胸闷、心悸,无意识障碍,觉纳差、乏力。

查体:T38.2°C,神志清楚,呼吸平稳,咽不红,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿性音。心脏及腹部查体无异常,双肾区叩击痛(-)。双下肢足背处凹陷性水肿,双侧足背动脉搏动正常。左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力正常,左上肢肌张力高,余正常。病理反射未引出。

【病例点评】

此病例病史采集时纳入了阴性症状、二级预防和危险因素,值得提倡。但也存在一些不足,如:①在现病史中,应对左侧肢体无力程度作描述(如上肢不能持物或下肢不能自主活动),且上、下肢应分开描述,并描述是否累及面部等;②出现抽搐时,应准确描写抽搐和肢体无力间隔时间(几分钟还是几小时),这有助于界定症状;③应描述既往两次脑梗死的遗留症状,这有利于判断此次症状和体征;④神经系统检查须完整,包括颅神经、四肢运动(肌力、肌张力、腱反射和病理反射)、椎体外系症状、共济运动和感觉障碍等,入院时言语情况也须描写;⑤辅助检查见肝功能异常,血脂描述缺低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)数据,有条件时应检查患者血管以判断动脉硬化程度,同时应行脑电图检查。

病例来源:施国文