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【一般资料】

女性，56岁。

【主诉】

因“右上肢疼痛2个月”就诊。

【现病史】

2个月前，患者逐渐出现右上肢疼痛，疼痛位于前臂及右手，以持续性胀痛为主，伴烧灼感。在外院接受多种理疗，疗效不佳，口服曲马多可短暂减轻疼痛。近1个月来疼痛明显，且右手持物时出现触电感，以至患者不愿用右手洗漱、进食、锻炼，疼痛严重时明显影响睡眠。曾在外院应用卡马西平，因头晕明显而停用。目前口服曲马多，3-5片/d.发病以来睡眠差、情绪低落、无趣、烦躁，体重下降10 kg.

【既往病史】

高血压病史10年，血压控制尚可。患者6个月前发作“脑出血”,遗留右侧轻度肢体活动障碍及麻木。

【查体】

神志清醒，对答切题，右鼻唇沟浅，右上下肢肌张力略高，肌力4.5级，右侧偏身针刺觉减退，右手痛觉过敏。ID Pain量表评分4分，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分。

【辅助检查】

头颅磁共振成像示左基底节软化灶，多发性腔梗。

【初步诊断】

脑出血后，中枢性卒中后疼痛。

【治疗经过】

普瑞巴林起始剂量150 mg/d,3 d后增至300 mg/d,联合度洛西汀60 mg/d,继续加强康复锻炼。第2周复诊时自诉有轻度胃肠道不适，尚能忍受；疼痛明显减轻，VAS 4分，已减少曲马多用量；情绪、睡眠有所改善。第4周复诊无胃肠道不适，疼痛、情绪、睡眠进一步改善，已停用曲马多。2个月后随访，VAS 2分，恢复正常生活和部分工作。

病例来源：医脉通