读医学网

【一般资料】

患者男，47岁，

【主诉】

主因发作性眩晕伴左肢无力2月余，加重3天入院。

【现病史】

患者于2月前开始无明显诱因地出现头晕，伴视物旋转，为发作性，每次持续数分钟-数十分钟，与体位变换无明显关系；有时伴左侧肢体无力，每次持续约1-2分钟，自行缓解，回复完全；偶伴呕吐，呕吐物为胃内容物。曾于当地医院就诊，考虑“短暂性脑缺血发作”,给予“阿司匹林、立普妥”等药物治疗，疗效差；于3天前开始上述症状加重，发作频繁，为进一步治疗，而来我院就诊。发病以来，精神差，饮食可，二便如常，近期体重无明显变化。

【既往病史】

糖尿病史20年，长期应用“拜糖平、二甲双胍、胰岛素”,血糖控制欠佳；2年前有头晕病史；发现双眼白内障、糖尿病视网膜病变2月，2月前行右眼人工晶体植入术；吸烟史30年，20支/天。

【查体】

双上肢血压140/80mmHg;神经系统未见明显阳性体征；双侧颈动脉听诊区未闻及明显杂音；双足背动脉，双桡动脉搏动对称；NIHSS评分0分。内科系统查体未见明显异常。

【辅助检查】

影像学检查颅脑CT（入院前）：未见明显异常。

颅脑MRI（入院第2天）：脑白质轻度脱髓鞘改变。

颅脑MRA:（入院第3天）：颅内血管多发狭窄（右侧颈内动脉虹吸段、左侧大脑中动脉M1段、右侧大脑前动脉起始部段、双侧椎动脉末端、基底动脉起始部、左侧大脑后动脉P2段），左侧大脑前动脉A1段部分缺如、前交通动脉开放。

颈动脉彩超（入院第3天）：双侧颈动脉内中膜增厚伴球部多发斑块形成，右侧颈动脉球部狭窄（轻度），左侧颈动脉球部狭窄（中度）。

TCD:（入院第3天）：颅内外动脉多发狭窄（右侧颈内动脉末端、右侧大脑中动脉、右侧锁骨下动脉、左侧颈内动脉颅外段、左侧大脑中动脉）。

肾动脉彩超：双肾动脉未见明显狭窄征象；双下肢动脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成。

DSA（入院第8天）：DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。

ECG:窦性心律，正常心电图。

心脏彩超：左室舒张功能减低。

颅脑MRI（入院第2天）：脑白质轻度脱髓鞘改变。

颅脑MRA:（入院第3天）：颅内血管多发狭窄。

全脑血管造影（入院第8天）：颈动脉支架植入术前：左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。

全脑血管造影（入院第13天）：颈动脉支架植入术后。

【实验室检查】

【血常规】白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围。

【血糖】13.06mmol/L（↑）；糖化血红蛋白：9.2%（↑）。

【血脂】总胆固醇：4.26mmol/L;甘油三酯：1.27mmol/L;高密度脂蛋白1.85mmol/L;低密度脂蛋白2.67mmol/L.肝肾功能/电解质：GGT62U/L（↑），总蛋白59g/L（↓），白蛋白30g/L（↓）；其余各项均在正常范围。

【凝血功能】未见明显异常。

【其他】超敏C反应蛋白：34.53mg/L（↑）；血沉：39mm/h（↑），同型半胱氨酸在正常范围。

【诊断】

分类：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）

病因：动脉粥样硬化性

发病机制：血流动力学型（低灌注）

病理生理分型：极高危

ESSEN评分：4分。

【治疗经过和转归】

入院后完善体格检查，头颅CT提示未见明显异常，考虑短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）诊断成立；颅脑MRI提示脑白质轻度脱髓鞘改变，进一步明确诊断；颅脑MRA和TCD提示颅内外动脉多发狭窄，发病机制为血流动力学型（低灌注）；立即给予优化抗血小板聚集及强化降脂治疗（氯吡格雷75mg/天，立普妥75mg/天，阿托伐他汀40mg/天），给予低分子右旋糖酐扩容治疗（500mlivgttqd），应用胰岛素+拜糖平+二甲双胍控制血糖；住院期间患者未再有左侧肢体无力症状发作，但仍有眩晕发作。

发病第8天，DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。低灌注发病机制进一步明确，给予强化抗血小板聚集及强化降脂治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天，阿托伐他汀40mg/天）；近期行颈内动脉支架置入术。

发病第13天在全麻下行左侧颈内动脉起始部+左椎动脉支架植入术，手术顺利，术后肝素抗凝24小时，继续给予强化抗血小板聚集及强化降脂治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天，阿托伐他汀40mg/天），患者头晕症状消失，发病第17天出院，查体：神经系统未见明显异常体征；NIHSS评分0分。

出院医嘱：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天，阿托伐他汀20mg/天；胰岛素+拜糖平+二甲双胍控制血糖。

【诊断思路】

诊断思路定位诊断：根据患者头晕、视物旋转，伴呕吐，定位于前庭-小脑系统；发作性左侧肢体无力，定位于右侧皮质脊髓束；综合定位于右侧脑干；责任血管定位于椎-基底动脉系统。

定性诊断：患者中年男性，急性起病，呈发作性病程；临床表现为发作性眩晕、呕吐，左侧肢体无力，自行缓解，恢复基本完全。查体神经系统未见明显异常。故诊断考虑为椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作。

病因类型：动脉粥样硬化性1.中年男性，既往糖尿病、吸烟病史，具备脑血管病高危因素；结合症状及体征，考虑缺血部位是单侧。

2.具有动脉粥样硬化依据：颅脑MRA提示颅内血管多发狭窄；颈动脉彩超提示双侧颈动脉内中膜增厚伴球部多发斑块形成，右侧颈动脉球部狭窄（轻度），左侧颈动脉球部狭窄（中度）；TCD提示颅内外动脉多发狭窄；双下肢动脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成。

【发病机制】

血流动力学型（低灌注）

1.症状刻板，反复发作

2.症状持续时间短即可完全恢复

3.DSA提示左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞。

【讨论】

有证据表明已发生过卒中或TIA的患者，面临着更高的卒中风险，缺血性卒中患者再发卒中的比例是普通人群的9倍；因此，卒中后的预防即二级预防极为关键，一旦发生卒中，则需要终生接受二级预防。据统计缺血性卒中的高复发风险在卒中后早期更为突出，因此，二级预防应该从卒中急性期即开始实施。该患者既往糖尿病史（1分），吸烟史（1分），TIA病史（1分），外周血管病变（1分），ESSEN评分4分，为卒中复发的高危患者。

根据《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》：

⑴抗血小板聚集治疗：动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的高危患者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）（Ⅰ级推荐，A级证据），该患者既往有糖尿病史，吸烟史，且有动脉粥样硬化性狭窄的证据，属于高危组，给予口服氯吡格雷75mg/天。对于近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷与阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据），入院第8天DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞，择期支架成形术，给予联合抗血小板聚集治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/天）。

⑵降脂治疗：患者有动脉粥样硬化性易损斑块的证据，属于极高危组Ⅰ；应立即启动强化降脂治疗，目标值LDL<2.07mmol/L或降低幅度>40%（Ⅲ级推荐，C级证据），给予口服阿托伐他汀40mg/天，颈内动脉支架植入术后属于极高危I,继续强化降脂，阿托伐他汀40mg/天。出院时LDL为1.86mmol/L,降脂达标，但仍属于极高危组I,继续强化降脂，阿托伐他汀20mg/天。

⑶支架成形术：根据指南推荐，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，可血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据），支架植入术前给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）；该患者入院第8天DSA检查结果提示左侧椎动脉远段重度狭窄，结合临床表现考虑左侧椎动脉为责任血管。病史2月余，经药物治疗效果不明显，有介入治疗指征；同时提示左侧颈总动脉分叉部重度狭窄，且斑块形态不规则，考虑为易损斑块，其内有造影剂滞留，局部可形成血栓，引起动脉源性脑栓塞，患者头颅MRI可见左侧半球有小缺血病灶，考虑与此有关，有介入治疗的指征，也应予以同期行介入支架治疗。入院第13天，实施左侧椎动脉+左侧颈内动脉支架植入术后，患者症状较前明显恢复；术前、后均给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗。

⑷血糖、血压管理：血糖控制不良与卒中复发有关，应严格控制糖化血红蛋白<6.5%,该患者入院时血糖13.06mmol/L,糖化血红蛋白9.2%,提示血糖控制不佳，给予胰岛素+阿卡波糖+二甲双胍降糖治疗，餐前、餐后血糖控制在正常范围。无高血压病史，入院后血压在正常范围内，未予降压治疗。

⑸扩容治疗：该患者DSA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，左侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，右侧椎动脉远端闭塞；考虑为低灌注导致的短暂性脑缺血发作，支架置入术前给予低分子右旋糖酐500ml静脉滴注/天。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》为缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防提供了明确的理论依据，在临床中，遵循指南的同时仍需具体分析，采取个体化之治疗，将指南灵活的运用到实践当中。该患者出院时临床症状完全消失，NIHSS评分0分，临床获益匪浅。

病例来源：医脉通