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【一般资料】

患者郭xx,女性，37岁，

【主诉】

因“进行性四肢无力5a余”于2010-05-14入住神经内科。

【现病史】

患者于2005年始无明显诱因出现四肢远端对称性无力，以双手持物或久站时明显。2008年出现双手做精细活动时动作笨拙，行走不稳，同时出现以双手的骨间肌为主的手部小肌肉萎缩。2009年始出现发音不清楚，吐字含糊，吞咽异常，偶见饮水呛咳，视物不清，复视，四肢的肌肉出现跳动感，以肱二头肌、肱三头肌、股四头肌及腓肠肌明显，开始偶有跳动，持续时间几分钟。近1a来肉跳频率明显增加，且出现双手大、小鱼际肌萎缩及舌肌萎缩、舌肌震颤。

【既往病史】

10a前左上肢外伤史，致左肘关节脱臼，左尺神经损伤。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认中毒史。

【查体】

神志清楚，构音不良，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,右眼上移和外展受限，双眼水平眼震（+），两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，舌肌震颤及萎缩，咽反射消失；双手大、小鱼际肌，骨间肌轻度萎缩；四肢肌束震颤；四肢肌力4级，肌张力正常，腱反射（+++），双霍夫曼征（+），双侧罗索利莫征（+），右侧巴宾斯基征（+）；无感觉障碍。

【辅助检查】

血、尿、便三大常规无异常，病毒全套、血脂、血生化、凝血功能、电解质均无异常。头颅MRI+MRA未见异常，颈椎MR平扫示颈椎轻度退行性改变。神经电生理检查：左股四头肌、右股四头肌、右大鱼际肌、左第一骨间肌、左小鱼际肌、舌肌的插入点位纤颤电位、正相电位、束颤电位均异常插入电位（++），正相电位（++），束颤电位（++），纤颤电位（++）均时限延长，波幅增高，波型均为单纯相。肌电图提示：（1）脊髓前角细胞病变。（2）左侧尺神经陈旧性损伤。

【讨论】

传统概念上的MND是一组原因未明，目前无法治愈，选择性的侵犯上、下运运动神经元的运动系统进行性变性病。其临床分类主要是根据肌无力、肌萎缩、肌肉纤颤和锥体束损害等症状的不同组合分为四型：肌萎缩侧束硬化（ALS）、进行性脊肌萎缩（PSWA）、进行性延髓麻痹（PBP）、原发性侧索硬化（PLS）。以往认为这四种分型的基本疾病病程大致相同，只是起病的部位有差异而已。但有文献报导MND的概念，与以往不同，概念上有了广泛的延伸，Donaghy提出了广义的MND广义的名词术语，即“所有选择性地累及支配肢体和延髓随意肌的上下运动神经元并导致其功能障碍的这一类疾病称MND”

目前ALS的病因及发病机制尚不明确，有文献报道可能与线粒体的病理和氧化损伤（线粒体在神经元细胞坏死和细胞凋亡的过程中起到重要的作用）、蛋白质与神经元的变性、基因突变（尤其以SOD1基因已经得到普遍公认）、谷氨酸转运蛋白通过氧化损伤使EAAT2蛋白的减少而影响谷氨酸的转运。也有学者认为与兴奋性氨基酸假说（谷氨酸的激活毒性在神经退化疾病发生机制中所起到作用）、遗传基因假说（尤其涉及SOD1基因）、自身免疫假说（ALS不仅与自身体液免疫有关还与细胞免疫有关）、神经营养因子假说和神经丝假说（与神经丝堆积有关而引起的损伤）有关。还有学者认为可能与结核、疟疾、脑炎、流感等发病史有关，但无确实得证据。

传统观念认为MND是一种纯运动系统的疾病，但是有文献报道肌萎缩侧索硬化伴有感觉异常，说明传统的运动神经元疾病诊断标准与临床实际并不完全一致，临床也有报道不典型的MND,如痴呆、锥体外系症状、感觉异常和括约肌功能障碍，其中少数患者出现眼外肌运动障碍。本例患者存在腱反射亢进、病理征阳性、假性延髓性麻痹等上运动神经元损害和肌电图证实下运动神经元累及延髓、颈髓等各个部位，病情逐年进展，符合肌萎缩侧索硬化（ALS）的国际诊断标准及ASL的国内诊断标准。本例患者病程中出现眼外肌麻痹，且排除了其他疾病引起的可能性，这在既往关于运动神经元疾病的文献中鲜有报道。这也提示我们在临床实践中要注意识别MND的不典型临床表现及特点，对患者疾病做出正确的诊断。由于MND多表现为肌萎缩，无力，无明显的感觉障碍，主要应与下列疾病相鉴别：（1）皮肌炎：ENG示近端肌肉出现纤颤正峰波电位，运动时相变窄重收缩出现病理干扰相，CK、LDH、尿肌酸，红细沉降率往往有异常。（2）肌强直性营养不良，往往EMG提示有肌强直放电，可有“飞机俯冲样或摩托车减速”样声音，叩击肌肉可见肌球现象等。（3）铅中毒：往往有铅接触史，牙龈可见铅线，舌肌萎缩，腱反射亢进，EMG往往提示正峰波，纤颤电位等。

还可与多灶性运动神经元疾病，双侧尺神经炎，平山病，颈椎病等相鉴别。MND的治疗除了目前的病因治疗，如兴奋氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植等，还有的学者提出免疫方法治疗如应用免疫抑制剂治疗等。

病例来源：医脉通