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【主诉】

反应迟钝、行为异常3天。

【病例摘要】

患者，男，63岁，因“反应迟钝、行为异常3天。”入院。10天前有发热、咳嗽，体温等具体情况不详，后有全身乏力，无咳嗽。

【查体】

T：不升℃P:56次/分R：22次/分BP：165/85mmHg，神志模糊，唤之有反应，自身、人物定向、计算力均差。口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，口齿含糊；两侧瞳孔等大，直径0.3cm，光反射迟钝，眼球活动自如，两侧上颌窦有压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:56次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。四肢肌张力稍有增高，尤其是双上肢，并可见震颤。右下肢轻瘫试验阳性，余上肢肌力5级。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，双指鼻试验尚稳准。

【辅助检查】

头颅CT：脑积水血象示白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例94.8%，血红蛋白131g/L,血小板209*10^9/L。

【诊疗情况】

入院后予.吸氧、心电监测予阿昔洛韦针联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，予醒脑静针醒脑开窍；予甘露醇注射液控制颅内压，同时维持水电平衡等治疗，行脑电图：各区稍多散在至短程出现中高幅慢、尖-慢活动，中度异常脑电图。腰穿示脑脊液压力310mmH2O，脑脊液报告示：潘式试验阳性，淋巴细胞占79%,白细胞：0.040*10^9/l，总蛋白0g/l，糖0.54mmol/l，氯：99.9mmol/l，LDH：117IU/L降低,ADA：8IU/L升高，薄膜试验阴性。不排除结核性脑膜炎可能。入院后患者意识逐渐由模糊转入中度昏迷，3月27日晚上出现心律下降至36-39次/min，呼吸深浅不一，经阿托品0.5mgivst等抢救措施后心律回升50-70次/min，并改甘油果糖q12h，甘露醇q6h交替使用，目前患者患者仍神志不清，中昏迷，无呼吸困难，T不升，无肢体抽搐。查体：BP：150/90mmHg，两侧瞳孔不等大，右侧直径0.3cm，左侧直径0.25cm，对光反射基本消失，颈抵抗，心律齐，双肺呼吸音粗，无罗音，四肢肌张力增高，肌力不配合查测，肢体活动少，双侧巴氏征未引出，克氏征阴性。已请感染科会诊，指出结核性脑膜炎依据不足，建议院内专家会诊或上级医院会诊。患者家属因经济原因暂不去上级医院及ICU，现讨论患者诊断及下一步处理方案：

【会诊情况】

1、患者起病前有发热、咳嗽史，以“反应迟钝、行为异常3天”为主诉入院，脑脊液压力高，患者意识有进行性下降，头颅CT有脑积水，影像学不支持脑血管意外，血常规示白细胞及中性粒细胞升高明显，且体温不升，考虑颅内感染。根据脑脊液生化低糖、低氯不排除结核性可能，但脑脊液中蛋白少，薄膜试验阴性不支持，颅内感染性质难定，若家属同意可予远程会诊。目前患者心律慢，甚至降至30次/分左右，双侧瞳孔欠等大，光反应差，考虑颅内高压所致可能，存在随时脑疝危及生命风险，目前脱水剂剂量使用已较大，若家属同意及据脑外科会诊意见可行头颅MRI检查后行侧脑室外引流术，但目前患者家属拒绝，若患者出现呼吸、心跳骤停，需行气管插管，必要时转ICU治疗，估计患者预后差。

2、根据患者病史，查体，及辅查情况，排除脑血管意外所致的意识不清，有发热、血象高，脑脊液压力升高，右侧肢体活动较左侧少，临床以意识障碍为主要表现，需考虑颅内感染，据脑脊液常规、生化检查，存在误差可能，感染性质尚不确定，另外不排除肿瘤可能，可动员家属远程会诊，但近两日为周末无会诊专家，只能延缓，目前有颅内高压，患者家属拒绝脑外科侧脑室外引流，治疗已脱水降颅压，联合抗感染为主，注意电解质平衡，患者有呼吸心跳骤停风险，必要时ICU会诊转科治疗。该患者预后极差。

3、其他医师同意以上意见。

【会诊意见】

1、诊断考虑颅内感染，性质待定，可远程会诊，治疗以脱水降颅压，联合抗感染为主，若家属同意可脑外科手术，必要时转ICU。

2、病情、预后向家属交待清楚。

3、目前病情危重，随时做好抢救准备。

【病例讨论】

大家分析看诊断、诊断依据、治疗等情况是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医