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【主诉】

右颞部持续胀痛三天。

【病史摘要】

患者，男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。

【既往史】

十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。

【体格体检】

T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）

【神经系统检查】神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+），左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。

【辅助检查】

头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显

左移，右侧脑室明显受压变形。

双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。

EEG：边缘性异常EEG。

【病例诊断】

脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。

【诊断依据】

患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。

起病时血压正常。

查体：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。

头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

【鉴别诊断】

应与脑出血、颅内占位鉴别。

1、脑出血：

a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。

b.头颅CT：示高密度影。以此可与本病相鉴别

2、颅内占位（肿瘤性）：多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。

【治疗措施】

a.低右，丹参降低血黏度，改善微循环。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。

c.抗凝治疗（低分子肝素）。

d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂 尼莫地平）。

e.适当应用抗生素预防感染。

f.对症处理。

恢复期的治疗：

a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。

b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。

【病例讨论】

请大家结合以上病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医