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【主诉】

左手乏力，行走不稳6小时

【病史摘要】

患者，男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

【既往史】

患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

【体格检查】

神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。

【辅助检查】

头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

【初步诊断】

脑梗塞(右侧内囊)。

【诊断依据】

(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

(3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

【鉴别诊断】

(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

【诊疗原则】

(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

(2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid

(5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。

(6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。

【病例讨论】

请大家分析看以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医