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【主诉】

头晕、记忆力下降、言语不利15天。

【病例摘要】

患者，男，24岁，汉族，于2008年6月20日入院。因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。

【现病史】

患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。

【既往史】

体健，近2月无受凉感冒史。

【个人史】

生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，3～4支/天。无酗酒史。

【家族史】

父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。母亲健在。无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。

【查体】

T36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏76次/分，血压120/80mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。

【诊疗经过】

入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。

【辅助检查】

08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。

生化全项：甘油三脂2.02mmol/L,总胆固醇3.24mmol/L,高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.89mmol/L,尿酸421umol/L,碱性磷酸酶190IU/L,其余项目正常。血同型半胱氨酸28.3umol/L。

肝炎八项示HBsAb（+），HBeAb(+)，HBcAb（+）。

08年6月25日风湿系列正常。

08年7月3日钩体病抗体（-）。

08年7月2日腰穿测脑脊液压力120mmH2O,脑脊液结核杆菌DNA（-）性，脑脊液常规正常，脑脊液糖3.6mmol/L,氯128mmol/L,蛋白0.28g/L。

心电图（08年6月20日）：

1.窦性心律

2.窦性心律不齐

3.Tv1>Tv6。

【影像学检查】

头颅CT（08年6月19日）示：左侧颞叶及枕顶叶多发脑梗塞。

头颅磁共振（08年6月19日）示：1.左侧内囊后肢，左额枕叶急性梗塞伴左额枕叶少量出血。2.左尾状核头梗塞。

复查头颅CT（08年7月4日）示：1.左侧多发脑梗塞并脑萎缩（脑皮质区）。2.左基底节脑液化灶。

【病例讨论目的】

明确诊断。

【病例讨论】

大家分析看初步诊断、诊断依据和治疗原则是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医