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【一般资料】男性,42岁,无【主诉】右肋弓下缘刀刺伤半小时【现病史】患者诉半小时前因弹簧刀刺中右肋弓下缘部，当即出血较多，患者自行按压伤口止血，效果不佳，急拨打120急送入院，急诊以腹部刀刺伤收入院。受伤以来，患者精神一般，未饮食，无四肢湿冷、无意识障碍，无大小便失禁，无心慌及呼吸困难等。【既往史】自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史。【查体】T:36.3℃,P:118次/分,R:23次/分,BP:80/40/mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹肌紧张，右肋弓下缘见一梭形伤口，可见明显活动性出血，出血量较多，右上腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，腹肌紧张，右肋弓下缘见一梭形伤口，可见明显活动性出血，出血量较多，右上腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】凝血全套：凝血酶原时间(PT)13.80s、国际标准化比值(INR)1.16、活化部分凝血活酶时间(APTT)31.20s、凝血酶时间(TT)9.80s、纤维蛋白原(Fbg)3.28g/L、D-二聚体(D-Dimer)0.61mg/L，感染三项w：超敏C反应蛋白w(hs-crp)>5.0mg/L、C—反应蛋白w(CRP)105.36mg/L、降钙素原w(pct)0.70ng/ml，血沉：红细胞沉降率(ESR)22mm/h，血脂：甘油三酯(TG)1.41mmol/L、总胆固醇(CHOL)2.96mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.93mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.58mmol/L、载脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ)0.97g/L、载脂蛋白B(ApoB)0.63g/L、脂蛋白a(LP(a))103mg/L，血糖测定：葡萄糖(GLU)8.69mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶(CK)913U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)25U/L、乳酸脱氢酶(LDH)318U/L、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)202U/L，肾功能：尿素(BUN)3.16mmol/L、肌酐(CREA)51.1umol/L、尿酸(UA)158.3umol/L、二氧化碳结合率(CO2)23.0mmol/L、β2微球蛋白(b2mG)0.71mg/L、胱抑素C(Cys-c)0.69mg/L，肝功能：总胆红素(TBIL)11.8umol/L、直接胆红素(DBIL)4.3umol/L、间接胆红素(IDBIL)7.5umol/L、谷草转氨酶(AST)554U/L、谷丙转氨酶(ALT)546U/L、谷草/谷丙(AST/ALT)1.0、碱性磷酸酶(ALP)62U/L、谷氨酰转移酶(GGT)70U/L、总胆汁酸(TBA)1.5umol/L、5-核苷酸酶(5-NT)4U/L、总蛋白(TP)56.2g/L、白蛋白(ALB)29.7g/L、球蛋白(GLO)26.5g/L、白球比(A/G)1.12、前白蛋白(PA)207mg/L，电解质：钾(K)4.27mmol/L、钠(Na)130.1mmol/L、氯(CL)97.6mmol/L、总钙(Ca)2.12mmol/L、镁(Mg)0.62mmol/L、磷(P)0.81mmol/L，血常规：白细胞(WBC)18.2×10^9/L、红细胞(RBC)3.28×10^12/L、血红蛋白(HGB)97g/L、血小板(PLT)153×10^9/L、红细胞压积(HCT)27.9%、平均血红蛋白量(MCH)30pg、平均血红蛋白浓度(MCHC)349g/L、红细胞平均体积(MCV)85.1fl、红细胞分布宽度(RDW-SD)39.60fl、红细胞变异系数(RDW-CV)12.50%、中性细胞数(NEUT)15.91×10^9/L、中性细胞比率(NEUT%)87.40%、淋巴细胞数(LYM)0.49×10^9/L、淋巴细胞比率(LYM%)2.70%、单核细胞数(MONO)1.79×10^9/L、单核细胞比率(MONO%)9.80%、嗜酸性粒细胞(EO)0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率(EO%)0.00%、嗜碱性粒细胞(BASO)0.02×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率(BASO%)0.10%、血小板压积(PCT)0.15%、平均血小板体积(MPV)9.70fl、血小板分布宽度(PDW)16.10fl、大血小板数目(P-LCC)36.00×10^9/L、大型血小板比率(P-LCR’)23.40%，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体(NT-BNP)118.00pg/ml。【初步诊断】腹部刀刺伤肝脏穿刺伤？空腔脏器穿刺伤？失血性休克？腹腔脏器及血管损伤待排【诊断依据】1.右肋弓下缘刀刺伤半小时。2.自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史。3.查体：被动体位，推车入院，痛苦貌，腹肌紧张，右肋弓下缘见一梭形伤口，可见明显活动性出血，出血量较多，右上腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。【鉴别诊断】刀刺伤明显，需排除腹腔脏器及血管等损伤【诊治经过】诊疗计划：1.完善术前相关准备；2.行急诊剖腹探查术；3.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情，告病重。麻醉前访视：42岁男性因刀刺伤急诊入室，急性贫血痛苦貌，BP80/40mmHg，HR118bpm，毛细血管充盈时间延长（2.5s），右肋弓下缘见一梭形伤口，可见明显活动性出血，疑肝脏损伤，拟一边抗休克同时一边行气管插管全麻下剖腹探查术。麻醉简要经过：入室立即开放周围静脉（贵要静脉）一条，输注平衡液1000毫升，置粗胃管，超声引导下桡动脉穿刺测实时血压，快速静脉诱导（长托宁0.2mg，舒芬太尼25ug，依托咪酯乳剂16mg，顺式阿曲库铵14mg）后压迫环状软骨法行可视喉镜气管插管，套囊充气接麻醉机行控制呼吸，超声引导下右颈内静脉穿刺置管输液与测压，术中监测CVP及血气分析，术中输注羟乙基淀粉1000ml，平衡盐3000ml，术者止血后输注去白细胞红细胞2U及血浆200ml，术毕患者生命体征平稳，带气管导管回ICU，6小时后患者苏醒，拔除气管导管。术后随访未见麻醉后相关并发症。手术简要经过：术前探查皮肤伤口见伤口呈不规则性裂口，伤道深，探查可进腹腔，可触及肝裂口。麻醉成功后，患者取仰卧位，垫右肩，取右肋缘下斜行切口，长约20cm，依次解剖进腹，探查见，肝VI段膈面可见一不规则裂口，长约5cm，深约8cm，伴活动性出血，右膈下及肝肾间隙可见大量血液及血凝块。先纱布填塞止血，再离断肝圆韧带及镰状韧带，再切断肝右三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带，游离出肝右叶，可将肝裂口完全握于手中为佳，沿肝创道劈开肝实质，向其深处探查，遇肝创面明显出血处行缝扎止血，至最深处发现肝中静脉远端一不规则裂口，出血凶猛；阻断肝门，显露出肝中静脉损伤处，用血管缝线缝合损伤血管止血，松开阻断后发现止血效果欠佳，止血不满意，遂决定行肝创面U型缝合加压止血处理，最后肝创面用大网膜覆盖后缝合捆扎后止血满意。修补缝合侧腹膜破口。置右肝下及膈下引流管各一根，分别另作切口引出，术野喷洒赛必妥放粘连，清点器械无误缝合腹部切口。腹腔内残留积血及术中出血共计2000ml。术中阻断肝门10分钟。再于皮肤伤口处沿创道切开皮肤，清理皮下血肿，检查发现一肋弓血管性出血，给予缝扎止血后，行创面止血后修补缝合离断的肌肉组织，逐层缝合至皮肤。术后病人入ICU监护、治疗。术后吸氧，心电监测，保持腹腔引流管引流通畅。给予抗炎（头孢美唑钠），护胃（奥美拉唑），止血（白眉蛇毒血凝酶），补液，支持治疗及注射破伤风抗毒素1500IU。术后12天痊愈出院。【临床诊断】腹部刀刺伤，肝损伤，失血性休克【分析总结】1，这是一创伤患者手术的麻醉病例。2，任何创伤都伴有失血，失血量与创伤的类型和程度有关；该患者腹部刀刺伤失血性休克诊断明确，但需要紧急剖腹探查止血，麻醉选择取决于患者身体状况，术式，对某些麻醉药是否存在禁忌及麻醉医师的经验及理论水平等，休克患者首选全身麻醉，全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸时最安全的麻醉选择。腹部创伤患者伴出血者，治疗越早越好，初步改善休克状态，尽快输注平衡盐液和代血浆，立即气管内全麻下手术，止血后补充全血或红细胞血浆，必要时输注血小板冷沉淀等。对于肝脏手术，还应注意禁用肝损害药物，最大限度减少麻醉性镇痛药物和吸入麻醉药对肝功能的影响。3，本例刀刺伤患者入室时失血性休克，初步改善休克状态后立即剖腹探查止血，术中监测EKG、HR、SPO2、实时血压，CVP，血气分析，麻醉深度等，输注平衡盐液及代血浆，止血后输注去白细胞浓缩红细胞及血浆，值得一提的是本例患者禁食禁饮不满意，入室前放置粗胃管，静脉诱导后结合压迫环状软骨法（sellickmaneuver）进行插管，术毕未拔管，送入ICU待苏醒后慎重拔管，避免了呕吐误吸等风险，此类患者，一般只需浅全麻结合肌松药即可完成，但镇痛镇静必须完善。