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【病例摘要】

【一般资料】

患者，男性，52岁，主因“发热、口干、胸闷气急9天，阴囊水肿4天”于2006-1-9入院。

【现病史】

患者9天前无明显诱因出现发热，最高体温未超过39°C，伴畏寒，无其他不适。自服冰块降温，体温于6天前开始逐渐恢复正常；自感口干，日饮水3热水瓶，仍感口干不能缓解；胸闷气急明显，活动与静止时无明显区别，无胸痛，无夜间呼吸困难，未予重视，此症状持续无缓解。4天前，发现阴囊硬肿，伴尿痛，尿带血丝且尿不尽，无尿道口流脓。于我院门诊查血常规示WBC 29.9×109/ L，N 82％(8/1)，风湿四项：ESR 61mm/h、CRP>160mg/L，肺CT未见明显异常。自发病以来，精神弱，大便未解，小便如前述，体重无明显变化。既往有乙肝35年，银屑病10年。

【入院后查体】

T36°C，P96次/分，R 24次/分， BP143/96mmHg。神志清楚，反应迟钝，对答切题，面色潮红。皮肤巩膜无黄染，球结膜水肿明显，口唇无紫绀。浅表淋巴结无肿大，颈软，颈静脉怒张，颈部左侧可见一肿块，如玻璃球大小，质软，无压痛，可移动。双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。HR96次/分，可闻及早博，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阳性。阴囊如小皮球大小，暗红色。双下肢有色素沉着无浮肿。全身多处皮疹可见，部分融合成大面积斑片状，脱屑，有抓痕及出血点。NS阴性。

【辅助检查】

血常规：WBC 38.2×109/ L，N89.7％，Hgb 143g/L，PLT 433×109/ L。

血气分析：pH 7.067，PaCO2 10.1mmHg，PaO2 141mmHg，BE -28mmol/L（9/1 13:22）。生化：Glu 16.95 mmol/L，Na 133 mmol/L，K3.02 mmol/L，TP 89.3g/L，ALB36.1 g/L，CB 8.5umol/L。尿常规：RBC 93/HP，WBC1402/HP，B 426/HP，Glu 3+，Pro 2+，Ket 3+。ECG：窦性心动过缓 频发室早。阴囊B超：双侧睾丸、附睾未见明显异常团块，阴囊壁软组织明显水肿。上腹部B超：肝偏大。泌尿系B超：膀胱高度充盈伴双肾积水。

【入院后治疗经过】

1）小剂量胰岛素持续维持。血气：pH 7.269，PaCO215.3mmHg，PaO2122mmHg，BE -19.2mmol/L（9/1 17:38）；

2）抗感染治疗：头胞米诺2.0 BID +可乐比妥 0.5 QD（9/1） 血常规：WBC 29.8×109/ L，N 88.5％(10/1)；血气：pH 7.316，PaCO217.5mmHg，PaO292mmHg，BE -16.5mmol/L。头胞米诺3.0 BID +稳可信0.5 BID（11/1）血常规：WBC 23.7×109/ L，N 84.8％(1-11)。舒普深2.0 BID +可乐比妥 0.5 Q8H（12/1）血常规：WBC 25.8×109/ L，N 82.2％(1-12)。加用灭滴灵 1.0 QD（13/1）

3）因排尿困难行膀胱造瘘术（10/1）。阴囊CT（13/1）：阴囊积气，见图。

4）行阴囊切开引流术（13/1），使用特治星+克林抗感染。血常规WBC12.9×109/ L（14/1）

【诊断】

糖尿病阴囊气性坏疽

【病因及发病机制】

气性坏疽是指由各种气性坏疽杆菌侵入伤口后引起广泛性肌肉坏死的一种严重感染，发展迅速，晚期可出现黄疸和血压下降，多器官功能衰竭。主要致病菌为梭状芽胞杆菌（革兰氏染色阳性厌氧杆菌），种类较多，往往以产气荚膜菌、恶性水肿杆菌和腐败菌为多见，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，两种致病菌的混合感染也较多见。以前称为气性坏疽，而目前认为称作“梭状芽胞杆菌性肌坏死”更为适当。多种致病菌中以产气荚膜杆菌毒性最强，它属于革兰氏阳性杆菌，能产生多种强烈的外毒素或酶，其中最重要的α毒素，可溶解细胞膜，造成急性气性坏疽，引起严重溶血。

【诊断】

气性坏疽可有气体或无气体产生，并可出现严重的毒血症，通常发生于开放性骨折、深层肌肉广泛性挫伤且伤口内有死腔和异物存在，或伴有血管损伤以至局部组织血供不良的伤病员，偶也可发生于择期手术，尤其是下肢、结肠和胆囊手术后。致病菌感染后，潜伏期一般为1~４天，多数在受伤后３日发病。受伤部位“胀裂样”剧痛常是最早出现的症状，一般止痛药不能控制。伤口周围红肿，皮肤苍白、发亮随后转紫色，最后变黑色，并出现有暗红色液体的大小水泡。伤口可流出带有恶臭的浆液或血性液体，轻压伤口周围可听到捻发音，并有气泡和血性液体溢出。伤口内肌肉暗红肿胀，失去弹性，刀割时不收缩，亦不出血。患者表现为极度虚弱，面色苍白出虚汗，脉速、呼吸急促，也可出现贫血、高热，患者表情淡漠、烦燥不安并有恐惧感，但神志清，也可发生谵妄。

【治疗】

治疗上主要包括两方面。1）清创引流，切口必须充分，使伤口彻底开放，用大量３％双氧水冲洗。2）大量应用抗生素。首选青霉素Ｇ，也可应用氧哌嗪青霉素，林可霉素，甲硝唑等。

【点评】

本例患者病情特点为以高热畏寒起病，出现WBC明显增高，代谢性酸中毒，全身中毒症状重，尿液感染性改变，符合糖尿病合并严重感染，但给予针对严重革兰氏阴性杆菌及阳性球菌感染的强有力抗生素治疗后，未能取得疗效，包括对MRSA、MRSE、屎肠球菌、粪肠球菌高度敏感的万古霉素。该患者同时合并免疫缺陷性银屑病，这与疗效不佳有无关系？

本例患者阴囊CT扫描发现软组织积气为诊断提供了线索。经抗厌氧菌及哌拉西林、林可霉素抗感染治疗，以及阴囊软组织广泛切开引流后，感染得到控制，局部水肿消退，分泌物培养证实产气荚膜杆菌生长。推测早期的尿道感染气肿性膀胱炎造成产气荚膜杆菌侵入阴囊软组织，导致气性坏疽。

病例来源：国际糖尿病