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【一般资料】

患者，女，78岁

【主诉】

反复腹胀、气急、双下肢浮肿2个月，加重1周

【查体】

T36.7℃，P85次/min，R22次/min，Bp110/76mmHg，神清，精神萎靡，慢性病容，颈静脉无怒张，未触及浅表淋巴结，两肺底少量细小湿罗音，心浊音界无增大，心率85次/min，律齐，未闻及杂音，腹稍隆，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肝-颈静脉回流征弱阳性，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，神经系统未见异常。

【辅助检查】

血常规：WBC1.6×10?9/L，N0.49，L0.43，中值（嗜酸+嗜碱+单核）0.08，Hb96g/L，RBC2.64×10?9/L，PLT28×10?9/L；尿常规：尿胆原（++），尿蛋白（±）；粪常规+隐血试验无异常；肝功能：ALT59U/L，AST75U/L，AKP162U/L，γ-GT15U/L，总胆红素52.96μmol/L，直接胆红素22.38μmol/L，总蛋白65.4g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白36.4g/L，白/球＝0.8，总胆固醇2.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.46mmol/L；肾功能、心肌酶谱、电解质等指标均在正常范围；乙肝HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb（IgG）阳性；甲胎蛋白10.0ng/ml；腹水淡黄、清澈，李凡他试验阴性，细胞数100×10?6/L，未分类，蛋白14.3g/L，LDH38.9U/L；心电图示窦性心律；腹部超声右肝上下斜径100mm，左肝前后径57mm，肝包膜不规则呈锯齿状，实质回声增粗、不均，门静脉内径15.0mm，肝静脉显示不清，胆囊壁厚9.2mm，脾厚47mm，脾静脉内径10.4mm，腹腔有明显游离液性暗区，见肠管飘浮征；胸片两肺纹理增多模糊，两侧横膈抬高位于第8肋水平，心影无异常；上消化道钡餐检查食管下段胃底静脉曲张。

【现病史】

患者2个月前无诱因渐起腹胀、活动后气急、双下肢浮肿，无胸痛，当地医院拟"肝硬化"予利尿、护肝药物（具体不详）治疗好转，后病情反复。1周前上述症状较前加重，伴尿少，无腹痛、腹泻，无发热无咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步诊治收住入院。?

【既往史及家族史】

否认高血压、高血脂、糖尿病、心脏病和肝病史。

【讨论要点】

1该病例的临床特点有哪些？

2该病例的诊治思路？

【病例特点】

该患者有如下特点：（1）老年女性；（2）起病较缓；（3）反复腹胀、气急、双下肢浮肿2个月；（4）既往无重要脏器疾病史；（5）两肺底细小湿罗音，肝-颈静脉回流征弱阳性，但心脏体征不明显；（6）门脉高压征明显；（7）肝功能损害突出；（8）全血细胞减少；（9）利尿治疗后病情有所改善。

【诊治思路】

1初步诊断：依据目前病例资料，该患者初步诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进症、气急待查？其气急原因考虑如下：（1）肺部感染：肺部湿罗音、胸片两肺纹理增多、模糊提示肺部感染，但患者无发热，无咳嗽、咳痰、血常规中性粒细胞正常，故依据不足；（2）心力衰竭：可出现肺部湿罗音、肝-颈静脉回流征阳性、双下肢浮肿、腹水，但既往病史阴性、心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常均不支持；（3）膈肌抬高：患者大量腹水、胸片示膈肌位置抬高，肺受压也可致气急，但肺部湿罗音和肝-颈静脉回流征阳性很难解释；（4）心包积液：肺部湿罗音和肝-颈静脉回流征阳性均可出现，但心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常不支持，且肝硬化并发心包积液临床上少见。目前主要考虑肝硬化并发心力衰竭或心包积液可能，建议做超声心动图和心功能检查。

2进一步检查与治疗：超声心动图检查示左室后壁和心前区心包腔游离液性暗区，前后径分别为11.0mm、4.7mm，左室射血分数为50％，余未见异常改变。患者入院后经护肝、利尿、补充白蛋白和其他对症支持治疗，气急有所改善，腹胀、双下肢浮肿也较前减退。依据心脏超声结果，该患者肝硬化并发心包积液诊断确立，心力衰竭诊断不成立，建议适当加强利尿和补充白蛋白治疗。经加强利尿和补充白蛋白治疗后患者气急、腹胀、双下肢浮肿均消退，肝-颈静脉回流征阴性，现复查超声无腹水、无心包积液，准备择日出院。

【随访】

治疗结果进一步证实该患者气急、肝-颈静脉回流征阳性

【诊断要点】

系心包积液所致。肝硬化患者的心血管系统并发症并不少见。国内尹氏报道了41例肝硬化患者的尸检资料，发现心脏有

病理性改变者达70.8％，王氏等报道96例肝硬化患者尸检资料，发现有心脏损害的占40.6％。复习文献认为肝硬化的心血管并发症主要是高动力循环和心肌病变。高动力循环的机制，一方面为肝功能障碍导致的肝的短路循环及血浆容量增加；另一方面为体内扩血管物质产生增多及对缩血管物质的敏感性下降导致的外周血管普遍扩张，外周阻力降低。目前普遍认为，肝硬化性心肌病变与以下因素有关：（1）肝硬化时交感神经系统活性增强、儿茶酚胺分泌增多导致其血浆浓度升高，而处在该状态下的心肌容易演变成心肌病；（2）肝硬化时的高动力循环状态对心脏造成慢性容积超负荷作用。晚期肝硬化常伴有水肿、腹水和胸水。有研究发现65％的患者可合并心包积液，这种心包积液随腹水的消退而消退。本例诊断明确，心包积液机理可能是低蛋白血症所致，经利尿和补充白蛋白治疗后积液消退也证实了这一点，对肝硬化并发心包积液者临床上值得进一步总结。

病例来源：绍兴文理学院医学院附属医院内科 杨国军