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【一般资料】

患者，男，24岁，未婚，江苏农民

【主诉】

胸闷、气短、盗汗近3个月，渐次加重伴干咳、右胸痛10天

【现病史】

患者自述约3个月前无明显诱因出现胸闷、气短、盗汗及周身乏力的症状，当时无咳嗽、发热。当地检查血常规"正常"，ESR46mm/小时。给予三联抗结核治疗（利福定、雷米封、链霉素）1个月症状无缓解，遂停抗痨治疗改用青霉素注射2周，症状仍继续加重。10天前出现右侧胸痛，活动时加剧，晨起咳嗽，干咳或有少量白粘痰。

【入院查体】

T38℃，P82次/min，R22次/min，Bp130/75mmHg。精神一般，营养中等，浅表淋巴结不大，未见皮疹及皮下包块。右胸廓略饱满，上部叩浊，下部叩实，呼吸音低，左肺呼吸音清。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。

【辅助检查】

血WBC12×10?9/L,N0.70,L0.30；ESR36mm/小时；ECG:大致正常；胸X线片：右胸腔大量积液。

入院后经行右侧胸腔穿刺，抽出血性浑浊胸水200ml。胸水检查蛋白阴性，未找到抗酸杆

菌。抽水后复查胸片示"右肺不张"。

【问题】

2.1个人史及查体中还应详细追问哪些情况？

2.2诊断性治疗（试验性治疗）应以多长时间为限？

2.3胸穿抽出200ml胸水说明什么问题？

2.4还应做什么检查？

【诊断思路】

血性胸水（渗出液）→从临床角度考虑常见的有结核性胸膜炎、肺癌（转移癌）、胸膜间皮瘤。所以，首先应仔细追问患者的个人史有关情况，如有无石棉接触史、饮食习惯以及有无体重减轻→该患者明确否认石棉接触史，无体重减轻，但有食用生蟹的情况。据此可初步排除肿瘤、胸膜间皮瘤。结核的诊断性治疗一般不应超过4周，且抗痨治疗后胸水多由血性转为草黄色，据此可初步排除结核→胸穿抽出的胸水量与胸片显示胸水量不符，且抽胸水后并未再增长，则进一步排除肿瘤、结核→这种情况应考虑少见病。联想食用生蟹情况，应考虑寄生虫病可能。该患者查肺吸虫病皮内试验与酶联免疫吸附试验均为阳性，在患病2个月后确诊为肺吸虫病。

【病例分析】

肺吸虫病属人兽共患蠕虫病，目前已不多见。但在某些地区仍有流行。由于虫种种别、发育情况及宿主反应的不同，其临床表现不一，缺乏特异性，加之少见，易被临床忽略。该患者以浆液血性胸水出现，且有咳嗽、盗汗症状，为年轻患者，首先考虑结核是正常的；在抗痨治疗无效后再考虑肿瘤也可以理解，但应同时进行排除。无血痰、体重无减轻，以及抽胸水后并未迅速增长，在常见病除外后应想到少见病的可能。根据有关资料，肺吸虫病患者约15%出现胸水，个别表现为血性、脓性。其特点是因质粘不易抽出，抽水后不再明显增长。抗痨治疗无效后应考虑此病。

本病例提示临床医生在采集临床资料时应全面、仔细、客观，不可忽略点滴线索（如个人史）。确立诊断时要注意动态观察和分析，切忌思维局限。

病例来源：中日友好医院 张纾难