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例1.

【一般资料】

患者，男，50岁

【主诉】

心悸、乏力10余天

【现病史】

缘于入院前10余天，患者无明显诱因出现心悸、乏力，心悸呈阵发性，每次发作约30min，于当地做心电图示房颤，给予心得安10mg，3次/d，口服，无好转，遂来我院就诊。

【入院后查】

BP130/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),神清语利，无突眼征，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心率104次/min，律不齐，第一心音强弱不等。肝脾未触及。双下肢无水肿。

【辅助检查】

血糖正常，TG1.85mmol/L。心电图示房颤，心脏超声示心内结构及血流未见异常。诊断为心律失常，抗心律失常治疗效果欠佳，后行甲状腺功能检查示FT317.6pmol/L,FT446.9pmol/L,TSH0.7mU/L。

【最终诊断】

修正诊断为甲状腺机能亢进症

【治疗】

给予他巴唑治疗7天后心室率降至76次/min，无不适出院，继续门诊治疗。

例2.

【一般资料】

患者，女，76岁

【主诉】

心悸、胸闷、气短

【现病史】

缘于入院前20余天，患者无明显诱因出现心悸、胸闷、气短，伴出汗、乏力，无胸痛。于我院门诊查心电图示窦性心率，左室高电压，偶发房性早搏。心脏超声示左室舒张功能减低，主动脉瓣少量返流。诊为高血压病，冠心病。给予鲁南欣康、倍他乐克口服，无好转，遂以高血压病收入院。既往高血压病史5年,血压最高达200/90mmHg。

【入院后查体】

BP130/70mmHg，神清语利，无突眼征，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心率87次/min，律不齐。肝脾未触及。双下肢无水肿。鉴于患者以高血压病、冠心病治疗不佳，且有出汗、乏力，做甲状腺功能检查示FT320.6pmol/L,FT481.9pmol/L,TSH1.2mU/L。

【诊断】

甲状腺机能亢进症，高血压病。

【治疗】

给予他巴唑治疗3天后胸闷、气短好转，治疗10天后症状消失出院，继续门诊治疗。

【讨论】

2.1误诊原因分析

2.1.1临床表现不典型：老年性甲亢往往以某一系统突出改变为主诉，或具有一般甲亢不特有的症状，如食欲减退、抑郁等，或以某一并发症为突出表现而缺乏甲状腺肿大、突眼等典型特征，甚至症状与典型甲亢相反[1]，易误诊为其他疾病。

2.1.2医生满足于常见病诊断：甲亢是由于甲状腺激素分泌过多，可产生多系统损害，因此临床表现多种多样。当以某一系统如以心血管系统为突出表现时，医生往往会首先考虑心血管系统疾病。这种思维方式虽然值得提倡，但仍不应忽视这些症状可能是甲亢的少见临床表现，尤其是老年患者。敖赛娜[2]统计老年甲亢24例，具有甲亢典型多系统表现者仅占25%，其他则多以1～2个系统表现为主，以具有心血管系统症状表现者人数最多。此次报道2例均以心血管系统症状为主。

2.1.3病史询问不详细：甲亢有多系统表现，但询问病史时却忽视了系统回顾。例1有乏力，例2有多汗、乏力，均因首诊医生询问病史不详细，未做到综合分析病情，造成误诊。

2.2防止误诊的措施

2.2.1出现不明原因或原因暂未确定的阵发性或持续性房颤，以及不能解释的窦性心动过速时，应怀疑到甲亢。因为老年甲亢患者的心率多不快，40%的病例心率在100次/min以下，即使在房颤时，其心室率也在100次/min以下[3]。

2.2.2临床医生应熟悉老年人甲亢的临床特征，对于难以用常见病解释并且治疗效果差的老年患者，应广开思路，想到甲亢的可能。

2.2.3认真仔细的询问病史和体格检查。在询问病史和体检时不遗漏有助于诊断的蛛丝马迹，只有全面地综合分析患者的临床表现，才能对甲亢患者做出正确的诊断，从而避免误诊误治。

2.2.4及时进行甲状腺功能检查和特殊检查。对可疑病例，要多次行甲状腺功能检查以利诊断。

病例来源：疑难病杂志 张晓峰