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患者一般信息及病史

女性，81岁，因“发声困难伴声嘶1周”入院。1周前无明显诱因突然出现发声困难伴声嘶，无发热、咳嗽、咽痛、咽下困难、肌痛等。有高血压史30余年，长期服用“氯沙坦钾”、“非洛地平缓释片”（各1片，1次/d）糖尿病史20余年，近几年使用“精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液”笔芯，早26 u、晚14 U,“阿卡波糖”50 mg,3次/d口，血压、血糖控制平稳。

检查结果

查体

血压140/80 nlm Hg,神志清楚，甲状腺不大，双下肺呼吸音低，心界向左增大。心率100次/min.心律齐，肝肾及神经系统等检查未见异常。

实验室检查

1.糖化血红蛋白：5.70%,空腹血糖：5.2 mmol/L,餐后2 h血糖：8.7 mmol/L,血钙：2.56 mmol/L,血磷：0.92 mmol/L,甲状旁腺素：43.4 ng/L,降钙素：3.43 ng/L,血常规、癌谱、甲状腺功能未见异常。甲状腺自身抗体均阴性；

2.喉镜检查：未见声带水肿、肥厚或赘生物，左侧声带同定；

3.肌电图：下肢神经传导速度减慢。神经病变评价结果：糖尿病周围神经病变。踝肱指数：0.92;

4.头颈磁共振成像（MRl）检查：双侧额顶叶、双侧半卵圆区、双侧基底节区、双侧脑室体旁多发缺血及腔隙性脑梗死；

5.颈部和胸部CT检查提示：

（1）甲状腺实质内多发结节状低密度影（最大直径12mm x9 mm），考虑多发小腺瘤；

（2）声带及声门上下区扫描未见异常；

（3）纵隔及双肺门多发淋巴结影，大部分钙化。

6.甲状腺彩色超声检查：

（1）甲状腺右叶内实性占位性病变（甲状腺腺瘤可能）；

（2）右侧甲状旁腺稍增大。

诊断与治疗

诊断

甲状腺外科意见：结合甲状腺腺瘤大小及部位，考虑患者发声困难与甲状腺腺瘤关系不大。

神经科意见：患者多次M瞰对比未见新发缺血病灶，肌电图检查提示神经传导速度减慢，提示周围神经病变。结合患者病史、体征及相关辅助检查。考虑诊断为糖尿病性单侧喉返神经病变。

治疗

糖尿病饮食；胰岛素降糖；继续氯沙坦钾、非洛地平缓释片降压；辛伐他汀调脂治疗；维生素B12（甲钻胺）0.5-1.0μg/d;前列腺素E10-20μg/d静脉滴注；a-硫辛酸600 mg/d静脉滴注。经上述治疗4周，患者发声困难症状明显缓解，复查喉镜左侧声带活动不良。（进一步证实为糖尿病并发单侧喉返神经麻痹）

讨论

1、糖尿病性单神经病变的临床特点？

糖尿病神经病变作为糖尿病最常见的并发症之一，其发病率亦逐年升高。糖尿病性单一神经病变是周围神经病变的一种特殊类型，临床上较少见，可累及躯体神经，亦可累及颅神经，占糖尿病周围神经病变的17.9%,容易误诊。糖尿病性单神经病变主要临床特点有：老年人多见、突然发病、出现受累神经支配范围的感觉、运动、自主神经功能异常表现，表现为疼痛、感觉异常及周围性瘫痪等。诊断主要在糖尿病基础上有单支神经损伤的临床症状及体征，再结合神经电生理检查。

2、老年人发声障碍要考虑？

老年人发声障碍原因分为器质性或功能性。器质性又分为中枢性、周围性。中枢性为大脑语言中枢或颅神经分布区域受累；周围性病变以喉部肿瘤最为常见。其次为声带运动障碍，以喉上或喉返神经受累为主。喉返神经位于气管食管沟内。甲状腺覆盖其上，病变可以引起发声困难、声音嘶哑，甚至呼吸困难、窒息。合并糖尿病的患者，也应考虑糖尿病性喉返神经麻痹，但应特别注意排除颅内病变及喉部、甲状腺肿瘤。

3、糖尿病并发单侧喉返神经麻痹可逆吗？

糖尿病性喉返神经病变起病隐匿，l临床症状无特异性，不易诊断，但并非不可逆，结合病史及检查，早期诊断及治疗，预后可良好。治疗除降血糖、降血压、调节血脂外，可以用维生索B12刺激轴突再生、修复损伤的神经、提高运动及感觉神经的传导速度，前列腺素E扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集，改善神经病变的症状与神经传导速度，a-硫辛酸清除体内多种自由基和活性氧，减弱氧化应激，加快神经传导速率。

病例来源：中国糖尿病杂志2012年5月第4卷第5期