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【一般资料】

患者，女，年龄46岁，

【主诉】

因3周以来腹部不适，1周以来呕吐、急性腹痛和腹胀而前来就诊。伴随症状包括食欲不振、恶心、运动时呼吸困难。无阵发性夜间呼吸困难。有哮喘和抑郁病史。

【现病史】

该患者10 d前曾因流感样症状而到另一家医院就诊，怀疑为H1N1流感而接受了达菲（奥司他韦）治疗，但血清学检查显示H1N1阴性。

【个人史及既往史】

该患者每年吸烟30包，无其他特殊的内科、外科和家族史。她是家庭主妇，有4个子女均已成年。

【辅助检查】

腹部检查显示急性腹膜炎和中度腹水。无外周水肿的证据。白细胞计数和炎症标志物（红细胞沉降率和C反应蛋白）均正常。肝酶水平如下：γ-谷氨酰转移酶46 U/L,天冬氨酸转氨酶200 U/L,丙氨酸转氨酶245 U/L.碱性磷酸酶（73 U/L）和总胆红素（20 mol/L）均在正常范围内。白蛋白和总蛋白水平均较低，分别为30和61 g/L.超声引导下叩诊腹水产生浊音，稻草色渗出液含有蛋白29 g/L,中性粒细胞计数为80/mm3,乳酸脱氢酶的渗出液：血清比值为0.17,葡萄糖为5.2 mmol/L,未见革兰氏阳性细菌。鉴别诊断包括卵巢癌、反应过程、淋巴瘤和结核。腹部CT扫描显示少量双侧胸膜积液，有明显腹水，但腹腔内未见实质性结节（见图1A~C）。胸部X线片显示，心脏大小在正常范围内（见图1D）。CA125升高至201.3 kU/L,但甲胎蛋白（1.3 kU/L）、CA199（20.7 kU/L）和CEA（2.2 μg/L）均在正常范围内。腹部和经阴道超声检查显示卵巢正常。经过妇科会诊，认为CA125水平升高是由于腹膜拉伸和间皮细胞脱落进腹水中。

图1. CT影像显示

（A）双侧胸膜积液，

（B）盆腔内有流动液体，

（C）肝脏周围有流动液体。

（D）胸部后前位X线片显示心脏轮廓正常。

再次检查发现颈静脉压力增高，有2级全收缩期杂音并放射至左腋窝。肝脏柔软、肿大，有持续性肺底渗出的证据。

超声心动检查结果表明，所有的心腔均增大，收缩力下降。有重度二尖瓣、三尖瓣和主动脉返流，射血分数为42%.心导管术显示冠状动脉正常，肺动脉压轻度升高。右心室收缩压为38 mmHg,肺毛细血管楔压为14 mmHg。

【最终诊断】

充血性心力衰竭，继发于瓣膜性心脏病。

【用药治疗】

该患者开始接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻断剂治疗，并转至心外科专科医院接受了主动脉和二尖瓣置换术。术后恢复情况正常，参加了一项心脏复健项目，最近一次随访时无症状。

【病例分析】

心肌病的诊断是基于左心室扩张和收缩功能障碍（射血分数<50%）。任何原因引起的心肌病，最终往往进展为充血性心力衰竭（CCF），而腹水正是CCF的表现之一。已有报道称心肌病可表现为腹水，以及长期CCF患者出现自发性细菌性腹膜炎。但既往未见到瓣膜性心肌病表现为急性腹膜炎的临床报告。猜测该患者潜在的瓣膜性心脏病因病毒性感染而急性加重，并共同导致急性CCF伴腹水。

病例来源：Nikki Higgins