读医学网

【一般资料】患者男，39岁，无业【主诉】因“间断乏力、食欲不振15年，加重伴皮肤、巩膜黄染10余天”于2015年9月26日入院。【现病史】15年前无明显诱因自觉乏力、食欲不振，于当地医院就诊，经检查明确诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，期间未服用抗病毒药物进行治疗；【既往史】既往无输血史及不洁注射史，无烟酒嗜好，无家族HBV感染聚集现象。【体格检查】皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾未触及，全腹轻压痛，无反跳痛，其余查体未见阳性体征。【辅助检查】入院后检查：血常规：WBC6.61×109/L，NEUT%64.3%，PLT74×109/L，淋巴细胞百分率为29%；凝血常规：PT19秒，PTA46%；肝功能：ALT278U/L，AST241U/L，GGT78U/L，TBil441μmol/L，DBil372μmol/L，IBil68μmol/L，TP60g/L，ALB31g/L，球蛋白29g/L，TBA77μmol/L，CHE2759U/L；乙型肝炎病毒表面标志物：HBsAg493IU/ml，HBeAb16Co/S，HBcAb0.025S/Co；HBVDNV定量（Combas）4.6×105IU/ml，甲型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒表面标志物均为阴性；自身免疫性肝病抗体系列检测结果阴性；梅毒及艾滋病抗体阴性。影像学检查：肝胆胰脾MR平扫+增强：肝硬化，脾大，少量腹水，肝脏多发异常灌注。【初步诊断】①慢加急性肝功能衰竭，②乙型肝炎后活动性肝硬化（失代偿）。【治疗】①对症支持治疗：给予血浆和人血白蛋白静脉输注，口服利尿药物；②护肝、降酶和降黄疸；③口服恩替卡韦抗病毒治疗。2周后检查：凝血常规：PT20秒，PTA42%；肝功能：ALT119U/L，AST108U/L，GGT78U/L，TBil453μmol/L，TP58g/L，ALB31g/L，球蛋白29g/L，TBA69μmol/L，CHE2060U/L；HBVDNA定量（Combas）1.31×104IU/ml。治疗效果评价：肝功能趋于稳定，抗病毒治疗有效，继续现有治疗方案。2015年10月21日，患者诉发热，体温38.4℃，腹痛明显。血常规：白细胞3.89×109/L，中性粒细胞百分比70.73%，血小板66×109/L，淋巴细胞百分比22%；体格检查：脐周和右下腹压痛、反跳痛明显，请外科医生会诊，诊断为急性阑尾炎，考虑目前患者肝功能衰竭仍未见好转，经内外科联合会诊并征求患者及家属意见，转入外科行急诊剖腹探查术、阑尾切除术及腹腔引流术，术中可见腹腔内大量暗红色浑浊液体，阑尾表面可见脓苔，内有粪石、积液，术后给予新鲜血浆、冷沉淀、血小板和白蛋白输注，同时静脉滴注抗生素抗感染。病理切片见：黏膜脱落，黏膜下炎性细胞浸润，各层充血水肿（见图1）；病理诊断：化脓性阑尾炎。术后3天后转回肝病内科病房，术后10天拆线，20天后拔去引流管，检查示：血常规：WBC4.65×109/L，NEUT%69%，PLT47×109/L，淋巴细胞百分率22%；凝血常规：PT14秒，PTA67%；肝功能：ALT50U/L，AST56U/L，GGT69U/L，TBil100μmol/L，DBil83μmol/L，IBil17μmol/L，TP65g/L，ALB37g/L，球蛋白26g/L，TBA37μmol/L，CHE2141U/L；HBVDNV定量（罗氏）＜50IU/ml；腹部彩色超声：肝硬化、脾大、腹腔未见积液。继续保肝、降黄、恩替卡韦口服抗病毒治疗至2015年12月10日，肝功正常痊愈出院，共住院治疗74天。最终诊断：①慢加急性肝功能衰竭，②乙型肝炎后活动性肝硬化（失代偿期），③急性化脓性阑尾炎。

病例来源：中国肝脏病杂志（电子版）