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【一般资料】

患者女性，63岁

【主诉】

主因“维持血液透析10余年，全身性骨痛2年”入院。

【现病史】

6年前，患者被诊断为“慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，开始接受血液透析替代治疗至今。近2年间，患者出现全身性骨痛，双下肢乏力及活动障碍。接受透析治疗以来，患者定期进行相关指标检测，结果提示其呈持续高钙、高磷、高甲状旁腺激素状态，在充分透析治疗的基础上先后给予碳酸镧、氢氧化铝等磷结合剂治疗，效果欠佳，此次因拟行甲状旁腺切除术收入院。

【既往史 】

2年前，患者因冠心病接受经皮冠脉介入（PCI）治疗，置入支架2枚；高血压病史10余年，现血压偏低。

【查体】

患者生命体征平稳，血压90/60 mmHg，心率60次/分，余未见明显异常。

【实验室检查 】

血红蛋白139 g/L，肌酐569 mmol/L，Ca 2.87 mmol/L，磷酸盐（PO4）2.05 mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）1673 pg/ml.

【辅助检查 】

甲状旁腺放射性核素CT扫描（ECT）提示甲状旁腺腺瘤。心脏B超提示心脏瓣膜退行性变，轻度二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣反流，主动脉瓣可见钙化结节，左室射血分数（LVEF）70%.冠脉CT检查（3年前）结果提示，冠脉多支病变，因钙化严重，狭窄程度难以评估。

【诊断】

慢性肾盂肾炎，慢性肾功能衰竭（CKD 5期）；肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进；冠心病，冠脉支架置入术后，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。

【诊治经过】

患者接受甲状旁腺次全切除术，手术过程顺利，术后给予静脉补钙、维持血液透析等治疗。复查相关指标，Ca 2.26 mmol/L，iPTH 13.41 pg/ml.

术后3天，患者于透析过程中出现持续胸闷、胸痛，不能平卧，考虑为“冠心病，不稳定性心绞痛，心功能不全”诊断，给予相关药物治疗数天后，患者症状未见明显缓解，再次行PCI治疗。冠脉造影结果提示，前降支（LAD）近中段狭窄，病变处球囊扩张处理后血流恢复，此时患者血压下降，遂结束手术。PCI术中共使用普通肝素7000 U，碘普罗胺370造影剂150 ml.术后给予氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗，以及其他冠心病二级预防、规律血液透析、补钙等处理。

【随访】

患者骨痛症状明显改善，胸闷、胸痛症状较前缓解。随访5个月后，患者iPTH 59.65 mmol/L，6个月时Ca 2.43 mmol/L，PO4 0.41 mmol/L.7个月时复查心脏B超提示，心脏瓣膜退行性变，轻度主动脉瓣、二尖瓣反流，左室舒张功能减退，LVEF 60%.目前继续冠心病二级预防、维持血液透析及补钙等治疗。

【临床决策】

病因

冠心病是慢性肾脏病（CKD，尤其是尿毒症）患者严重并发症之一，也是导致其死亡的主要原因之一。

除心血管病传统危险因素（糖尿病、高血压、血脂异常等）外，继发性甲状旁腺功能亢进也是终末期肾病（ESRD）患者合并冠心病的主要危险因素。

选择血运重建 阿什里（Ashrith）等研究发现，在ESRD患者（包括维持性血液透析者）中，与接受PCI治疗相比，接受冠脉旁路移植术（CABG）治疗者短期死亡率较高（12.5%对5.4%），但随着时间推移，1年后，CABG组生存率明显提高。

该患者病情危重，多处血管钙化，手术难度及风险较大，不适宜进行CABG.先予以相关药物治疗后，疗效不明显，故行PCI，患者短期症状得以明显改善。

【预后 】

虽然CKD患者PCI治疗短期疗效与非CKD患者无明显差别，但有研究显示，肾小球滤过率（GFR）<60 ml/（min.1.73 m2）患者远期死亡率及再发急性心梗率明显升高。无论PCI术后患者血流动力学情况如何，估算肾小球滤过率（eGFR）<50 ml/（min.1.73 m2）是PCI术后高死亡率的独立预测因素。

病例来源：中国医学论坛报