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【一般资料】

患者男性，31岁

【主诉】

因“间断发热3年余，腹痛5月余”于2008年12月15日入院。

【现病史】

患者自2005年起间断午后发热，体温最高达40℃，伴乏力、盗汗，偶有咳嗽，咳黄黏痰。2008年9月7日患者开始出现左下腹疼痛，排黄色稀便。9月28日出现全腹剧痛，伴恶心呕吐，排灰白色烂肉样大便，便潜血阳性。9月30日排鲜血便，予止血药对症后好转。

【查体】

血常规及生化检查外院查血常规，白细胞总数为13.2×109/L，中性粒细胞为77.1%。在肝功能检查中，球蛋白为38.9g/L，其余检查结果均正常。肾功能检查结果均正常。红细胞沉降系数（ESR）为25mm/h，血清C反应蛋白（CRP）水平为98mg/L。

感染相关检查结果巨细胞病毒（CMV）抗体、EB病毒抗体、人免疫缺陷病毒（HIV）抗体、乙肝五项、丙肝抗体检查结果均为阴性。结核菌素试验及结核抗体检查均阴性。多次血培养阴性，支原体IgM阴性，衣原体IgM弱阳性。

自身抗体及肿瘤标志物检查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗提取性核抗原（ENA）及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查均为阴性。肿瘤标志物检查均为阴性。

【辅助检查】

影像学检查胸部CT及腹部B超检查均未见明显异常。骨髓涂片结果为大致正常。

全消化道造影检查未见异常。结肠镜检查结果显示，回肠末段以下全结肠黏膜散在大小不等的深溃疡及糜烂，管腔无狭窄。对结肠及回肠末端进行的病理检查结果为黏膜慢性炎症伴溃疡形成。

考虑患者“克罗恩病可能性大”。

【治疗经过】

给予美沙拉嗪+泼尼松（20mg，2次/日）治疗，腹痛渐轻，大便渐成形。患者服用美沙拉嗪半月后自行停药，泼尼松逐渐减至5mg，2次/日。又因体温控制不佳，自行将泼尼松逐渐加至15mg，2次/日。现为进一步诊治，将患者收入我院。患者既往体健。入院查体显示，患者体温为36.9℃，全身浅表淋巴结未及肿大，腹软，左下腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及。

病例来源：睿医