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【一般资料】患者女，82岁【主诉】因发热伴咳嗽、咳痰1月。【现病史】于2014年08月14日入院。于1月前出现发热，最高体温38.2℃，咳嗽、咳少量白痰，于附近诊所予“莫西沙星”治疗1周，症状无改善，遂在省人民医院呼吸内科以“双肺炎”诊断予“头孢吡肟”抗炎治疗1周，呈低热，症状减轻出院。之后午后及夜间体温多波动于37.2～37.8℃，仍间断咳嗽、咳痰，3d前体温上升至38.8℃，来我院，精神、食纳差，偶呛咳，1月体重下降5kg，下肢偶有浮肿。【既往史】既往有“高血压病”、“脑梗死”“抑郁症”病史，长期服药控制，1年前确诊“高血压性心脏病”。【体格检查】体温:37．4℃，血压:149/68mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心界左下扩大，心率81次/分，律不齐，早搏3次/分，右上下肢肌力0级、肌张力强，左侧肌力3级，右下肢肌肉萎缩。双下肢凹陷性水肿。随机血糖:8.8mmol/L；胸部CT两肺上叶渗出，左侧为主，两侧胸腔积液，左房室大。【初步诊断】1.肺炎双侧胸腔积液(性质待定)；2.高血压病3级极高危高心病心功能III级；3.脑梗死后遗症；4.抑郁症。【辅助检查】入院查降钙素原0.07ng/mL，BNP467pg/mL;血常规:RBC2.77×1012/L，Hb82.00g/L；CRP:8.98mg/dL；多次尿常规:隐血1+，蛋白质+～+++；电解质:钾2.90mmol/L，钠126.00mmol/L；肝功:TP54.8g/L，ALB26.1g/L；ESR31mm/h；铁蛋白:763．500ng/mL；自身免疫全套:ANA(+)，抗ds-DNA弱阳性(+)；甲功:TSH7.102uIU/mL，TT30.580ng/mL，FT31.520ng/L，TPO－Ab＞1300.0IU/mL；风湿三项:RF104．00IU/mL;血气分析、粪常规+OB、呼吸道病毒、衣原体、支原体血清学试验、痰培养、尿培养、血培养、凝血、空腹血糖、心肌酶谱、血同型半胱氨酸、肿瘤系列8项、D－二聚体、结核抗体3项、结核菌免疫反应均阴性；心电图:左室肥厚劳损。心脏超声:左房增大，室间隔增厚，心包积液(微量)，主动脉硬化，CDFI:二尖瓣、三尖瓣口少量返流;腹部超声无明显异常。【治疗】入院后给予舒普深2.0，每日2次静滴抗感染、扩管、利尿、降压对症等治疗1周，呼吸道症状减轻，浮肿消退，食欲好转，体温37.3～38.8℃，复查血常规:RBC3.10×1012/L，Hb90.70g/L，HCT27.61%，血小板77×109/L，尿常规:蛋白质+1;ESR27mm/h；电解质、肿瘤系列(－)，G、GM试验、内毒素鲎定量、尿本－周氏蛋白定性(－)，肝功能:TP61.3g/L，ALB31.5g/L；BNP158pg/mL。胸部CT:两上肺感染伴双侧胸腔少量积液，双房左室大，心包少量积液；血浆蛋白电泳:Albumin43.9%;a18.4%；a211.5%；Υ28.7%；β14.3%；免疫球蛋白:免疫球蛋白M563.000mg/dL，IgG、IgA均阴性；Coombs:阳性;补体C348.200mg/dL；补体C48.090mg/dL；复查自身抗体ANA谱+抗核抗体滴度:ANA阳性(核均质型)，抗核抗体1:10000阳性；抗Sm、抗ds-DNA、抗SS-A弱阳性，抗核小体抗体、抗组蛋白抗体阳性，抗心磷脂抗体及ACNC阴性，转入西京医院风湿免疫科给予甲泼尼松龙12mg，每日1次口服，同时给予对症治疗，2周后体温恢复正常，精神、食欲好转出院，目前甲泼尼龙4～6mg，每日1次，仍在电话随访中。最后诊断:①系统性红斑狼疮，多浆膜腔积液，狼疮肾损害?狼疮肺损害?②高血压病3级(极高危)；③高血压性心脏病心功能III级；④客观评定D级；⑤桥本氏甲状腺炎?⑥脑梗死后遗症；⑦抑郁症。

病例来源：黑龙江医药科学