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【一般资料】

患者女性，27岁

【主诉】

1月前查体发现血压（BP）180/120mmHg，无头痛、头晕等不适，此次因“发现高血压1个月”入院。

【既往病史】

无其他病史及高血压家族史，给予硝苯地平控释片30mgqd，效果欠佳。

【查体】

体格检查体质指数23.8kg/m2,上肢BP150/100mmHg，下肢BP165/115mmHg，心率82次/分，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。颈动脉、股动脉、肾动脉处未闻及血管杂音。

【辅助检查】

总胆固醇4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5mmol/L，血钾4.3mmol/L，肌酐（Cr）81μmol/L，尿素氮（BUN）4.6mmol/L，血沉11mm/h。立位血浆肾素5.84ng/ml、血管紧张素75.8pg/ml、醛固酮201pg/ml。IgA3.14g/L，IgG13.5g/L，IgM2.16g/L，C30.823g/L，C40.157g/L。抗心磷脂抗体（ACL）、电解质、免疫指标（ANA、ENA、ANCA、RF）均无异常。结核菌素试验阴性。

动态显像肾脏20分钟排泄率左、右两侧分别为39%和11%。肾小球滤过率（GFR）左、右两侧分别为82ml/min和58ml/min，总GFR140ml/min。动态血压监测示全天血压中重度升高。B超显示双肾大小正常，双肾动脉起始段流速增快，考虑起始段狭窄。肾动脉CT血管造影（CTA）结果见图1，肾动脉造影提示双侧肾动脉狭窄，右侧近段向心性狭窄达90%，可见侧支循环，左侧肾动脉远段管腔“串珠”样狭窄，累及肾动脉分叉处，狭窄《50%。

【诊断】

双侧肾动脉狭窄，继发性高血压。

【治疗】

于肾动脉造影检查当日行右肾动脉球囊扩张术，术后造影示右肾动脉血流恢复，侧支循环消失。术后患者血压降至130/90mmHg，停用降压药，加用阿司匹林100mgqd，盐酸噻氯匹定片250mgqd。

【分析】

年轻女性，偶然发现血压重度升高，无高血压家族史及血压升高相关症状，考虑血压缓慢进展，继发性高血压可能性大。B超、CT血管造影及入院后肾动脉造影证实肾动脉狭窄的存在，行右肾动脉球囊扩张术后患者血压下降，停用降压药物，亦证实患者血压升高为肾动脉狭窄所致。

肾动脉球囊扩张术后1个月，患者血压逐渐升高……

肾动脉球囊扩张术后1个月，患者血压逐渐升高，加用硝苯地平控释片30mgqd，盐酸阿罗洛尔片10mgbid，血压仍控制不良。

再次行肾动脉CTA检查，如图2所示。复查血沉42mm/h，其他免疫指标仍阴性。给予免疫抑制剂治疗，泼尼松30mgqd，环磷酰胺（CTX）100mgqd。降压药物应用硝苯地平控释片30mgbid，盐酸阿罗洛尔片改为比索洛尔5mgqd，加用多沙唑嗪控释片4mgqn。盐酸噻氯匹定片改为氯吡格雷75mgqd，加用辛伐他汀10mgqn。此后多次查血沉12~23mm/h，血压可维持在130/85mmHg水平。

肾动脉球囊扩张术后8个月，患者血压再度升高……

肾动脉球囊扩张术后8个月，患者血压再度升高达150/105mmHg。再次复查肾动脉CTA，发现右肾动脉主干闭塞，左肾大小正常，右肾明显缩小。加大激素及CTX剂量，血压仍然控制欠佳。患者于2008年初进行了右肾自体移植术，术中发现肾动脉主干内大血栓形成，远端动脉广泛狭窄；病理报告提示组织纤维化和玻璃样变。自体移植术后给予泼尼松及免疫抑制剂治疗约1年，同时服用阿司匹林100mgqd，血压一直维持在110~120/70~80mmHg。目前已停用降压药及免疫抑制剂，血压维持在100/60mmHg左右。

【病因判断】

肾动脉狭窄是继发性高血压常见原因之一，其常见病因有3种，即肾动脉粥样硬化、大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良（见表），本例患者为年轻女性，无心血管病危险因素，病因以后两者可能性大。

病例来源：北京大学人民医院