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【一般资料】

病史患者女性，66岁

【主诉】

50年前体检发现心脏杂音，诊断为“风湿性心脏病”。

【现病史】

1年半前，患者因心悸就诊，诊断为“二尖瓣重度狭窄，心房颤动（房颤）”，冠脉造影检查提示冠状动脉未见明显狭窄，于心外科行二尖瓣置换术及房颤直视微波射频消融术。手术过程顺利，术后复查超声心动图提示，人工生物瓣膜功能良好，左房较术前变小，左室射血分数（LVEF）62%。

患者术后服用地高辛、盐酸胺碘酮片、华法林、呋塞米治疗，自测心率多在90~110次/分，多次复查心电图提示窦性心律、房颤与房性心动过速（2:1下传）交替出现。患者曾因心率最低降至37次/分，停用盐酸胺碘酮片及美托洛尔，心率恢复至70~80次/分。术后患者活动耐量逐渐降低，术后2个月患者于刷牙时即可出现呼吸困难。此时超声心动图提示，左室壁运动弥漫减弱、右室壁运动明显减弱，LVEF28%。术后5个月，患者因呼吸困难入院。

【既往病史】

既往史无特殊病史。

【查体】

体检血压120/70mmHg，脉搏70次/分，神志清楚，双颈静脉未见充盈，双肺未闻及干湿性音，心率80次/分，心界向左侧扩大，S1强弱不等，A2》P2，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。

【实验室检查】

检查实验室检查结果（血沉、甲状腺功能、肝功能、肾功能）正常，国际标准化比值（INR）1.73，地高辛血药浓度3.72nmol/L。胸片检查提示心脏扩大。心肌核素检查提示左心室各壁未见心肌严重缺血或梗死，室壁运动弥漫性减弱，前壁及前侧壁“花斑样”改变，收缩功能减弱(LVEF29%）

【初步诊断】

风湿性心脏病，二尖瓣人工生物瓣置换术后，心脏扩大，心律失常（阵发性房颤、心房扑动），纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。

治疗胺碘酮200mgqd，美托洛尔12.5mgtid，地高辛0.125mgqod，螺内酯20mgqd，氢氯噻嗪12.5mgqd，曲美他嗪20mgtid,氯沙坦钾25mgqd。

随访患者诊治过程中超声心动图主要结果如表。患者多次复查动态心电图均未再出现房性心律失常，目前已停用华法林、美托洛尔，使用胺碘酮100mgqd，阿司匹林100mgqd。患者目前活动耐量恢复正常，可以爬山等。

【疑问】

患者心力衰竭（心衰）的病因是什么？

1.冠心病？

2.再灌注损伤？

3.术前小心室？

4.心律失常？

病例来源：北京大学第三医院