发布时间:2014-05-14 20:23 类别:内科病例 标签:缩窄性心包炎 来源:上海复旦大学附属华山医院消化内
【一般资料】
患者男性,45岁。
【主诉】
因“腹胀、腹泻伴下肢浮肿2个月”入院。
【现病史】
患者入院前2个月无明显诱因下出现腹泻水样便,5~6次/日,无发热,无腹痛及恶心呕吐,自行服用止泻药物后症状无明显改善。之后,患者逐渐出现明显的腹胀不适,伴活动后胸闷、气促及全身乏力感,至当地医院行B超检查发现胸腹腔积液,为明确诊断,收入我院。
【既往病史】
患者自诉于二十余岁起即有反复间断性的腹部不适感,并伴大便不成形等表现。否认传染病、腹部手术及疫水、疫地接触史。
【查体】
患者皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。右下肺叩诊浊音,伴听诊呼吸音减低,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部膨隆,见腹壁静脉显露,无肌卫及压痛点,移动性浊音阳性,肠鸣音略亢进。双下肢凹陷性水肿。
【辅助检查】
血常规检查提示,白细胞(WBC)计数6.14×109/L,中性粒细胞比例78%,淋巴细胞比例9.9%,红细胞(RBC)计数5.53×1012/L,血小板(PLT)计数327×109/L;尿、便常规检查正常;肝肾功能检查提示,丙氨酸氨基转移酶(ALT)67U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)115U/L,白蛋白(Alb)26g/L,球蛋白23g/L,血清肌酐(Scr)61μmol/L;乙肝二对半检查提示HBsAb、HBeAb及HBcAb阳性;甲状腺功能正常;便培养、人免疫缺陷病毒(HIV)及梅毒反应素试验(RPR)、肿瘤标志物、寄生虫抗体及自身免疫抗体均阴性。
心脏超声提示极少量心包积液,左室射血分数(LVEF)70%;门静脉、下腔静脉B超未见异常;胸部CT检查提示右侧大量胸腔积液,伴右肺下叶不张;腹部CT检查提示腹水伴肠管积气积液,肠壁增厚;行胸膜腔穿刺检测胸水,提示Rivalta试验(±),腺苷脱氨酶(ADA)6U/L,乳酸脱氢酶(LDH)108U/L,蛋白24g/L,细菌及抗酸杆菌培养阴性,涂片未找到肿瘤细胞;胸水及血结核菌素酶联免疫斑点法(Elispot)检测阳性。
【诊治过程】
给予患者头孢哌酮/舒巴坦及奥硝唑抗炎,还原型谷胱甘肽及复方甘草酸苷保肝,以及输注白蛋白与利尿剂等对症支持治疗,患者胸闷腹胀感及下肢浮肿表现有所改善,但腹泻次数仍较多。
分析实验室检查结果后,行外周血淋巴细胞分类,结果提示CD3+T细胞36%,CD4+T细胞17%,CD8+T细胞15%,CD4+/CD8+1.13,自然杀伤(NK)细胞54%;免疫球蛋白分析提示,IgG5.5g/L,IgA与IgM正常。
行胃镜及结肠镜检查未见明显异常,胶囊内镜示空肠黏膜水肿伴局部片状充血,绒毛形态异常呈白色结节或腊杆样改变,以空肠末端及空回肠交界处最明显(图1、2);小肠镜示空肠黏膜绒毛白色结节样改变(图3),活检病理结果示黏膜层淋巴管局限性扩张(图4);先后复查两次胸水乳糜试验阳性,其余结果同第一次。
【最终诊断及治疗】
综合患者的临床表现、实验室检查、内镜下表现及活检病理结果,诊断为小肠淋巴管扩张症。
给予低脂饮食、补充白蛋白及利尿、补充肠道有益菌等治疗后,患者腹泻症状有所缓解。复查胸部CT示右侧胸腔积液明显减少,右肺尖见一钙化灶,考虑陈旧性肺结核可能。告诉患者该病预后较差,嘱其出院后改善饮食结构,注意补充日常所需能量,加强随访。
病例来源:上海复旦大学附属华山医院消化内科
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