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【一般资料】

患者男，58岁

【主诉】

因“活动时气短3年，双下肢浮肿伴夜间呼吸困难4月”入院，

【现病史】

患者于203年前自觉活动时气短，偶伴胸骨后针刺样疼痛。2年前体检ECG示"心肌梗死"样表现（未见心电图记录），心脏彩超示心肌肥厚（左室壁13-15mm）。今年4月上感后咳嗽，无其他伴随症状。

【辅助检查】

心电图示II，III，aVF和V1-4导联呈QS型。（肢导低电压及假性心肌梗死样表现）

心脏彩超示：心肌回声毛玻璃样改变，双房增大（左心房：61×42mm，右心房：52×37mm），左右心室增厚（左室后壁15mm，室间隔16mm），严重左室限制性舒张功能减低（E/A：2.6），不除外淀粉样变。

血清脑钠肽（BNP）：546pg/ml（N<100pg/ml）

Swan-Ganz示右房压19mmHg，右室压47/9（平均值27）mmHg，肺动脉压45/28（平均值36）mmHg，肺毛细血管楔压34mmHg，心输出量：3.5L/min. [诊疗经过]心肌酶正常；行急诊冠状动脉造影未见异常；心脏彩超：左室肥厚，LVEF 64％；给予倍他乐克和氨氯地平药物治疗；5月出现双下肢浮肿伴尿量减少；停用倍他乐克和氨氯地平后症状减轻。7月患者再次出现双下肢浮肿、腹胀和夜间呼吸困难；胸腹CT示双侧胸腔积液（右侧为著），心包积液和腹水；给予利尿治疗后浮肿消退，憋气缓解，夜间可平卧；复查胸腹CT可见胸水、腹水和和心包积液基本消失。复查心脏彩超示左室壁及间隔向心性均匀肥厚，最厚15mm，LVEF 52％，提示肥厚性心肌病不除外。既往高血压4年，最高170/90mmHg，平素服用降压药物血压控制在120/80mmHg，近期已停用所有降压药物，血压110/70mmHg.

【诊断思路】

1、室壁肥厚时，应考虑鉴别：（1）高血压；（2）肥厚型心肌病；（3）浸润性心肌病。

2、心电图示下壁及前壁导联可见Q波；无胸痛症状和心电图动态演变；心肌酶正常；冠脉造影未见异常。故可除外冠心病。

【治疗经过】

5月出现双下肢浮肿，夜间呼吸困难伴尿量减少；停用倍他乐克及氨氯地平后症状减轻；2月后再次出现心衰症状加重伴多浆膜腔积液；利尿治疗后心衰症状明显缓解。

【诊治思路】

患者有典型心衰症状；心脏超声除外心脏瓣膜病；LVEF正常和室壁增厚；利尿治疗后心衰症状缓解；多浆膜腔积液明显减少；应考虑舒张性心衰。

病例来源：北京协和医院心内科