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【一般资料】

患者男性，35岁

【主诉】

因“间断头痛、伴喷射性呕吐6个月，咽痛20天”入院。

【现病史】

患者6个月前上班途中突然出现全头胀痛伴喷射性呕吐，紧急就诊外院。头颅CT检查未见异常；血常规示WBC26．6×109/L，淋巴细胞(L)11．4%，中性粒细胞(N)80．6%，Hb130g/L，血小板(PLT)50×109/L；X线胸片示左侧胸腔少量积液；心电图、心脏彩超(UCG)未见异常；脑脊液透明，压力290mmH2O，细胞数0，生化正常，培养(-)；结核菌素试验(PPD)(-)，抗结核菌抗体(TB-Ab)(-)。拟诊“病毒性脑膜炎”。给予静脉抗病毒、抗感染，降颅压(20%甘露醇250ml+地塞米松5mgq8h)、激素(地塞米松20mg/日)及支持疗法等治疗10天，复查X线胸片胸水吸收。

患者治疗后第11天晨突然全身抽搐，意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，颜面紫绀，四肢强直，继而阵挛，持续约1～2分钟后缓解，喷射性呕吐1次，无二便失禁。当时行腰穿及脑脊液检查，考虑“结核性脑膜炎”，给予三联(异烟肼0．3g/日，利福平0．45g/日，吡嗪酰胺0．75g/日)抗痨治疗1天，同时加用肝太乐保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现患者面色苍白，巩膜黄染。急查血常规WBC0．7×109/L，N70．1%，L29．9%，Hb65g/L，PLT48×109/L；补体C348．6mg/dl(正常值60～150mg/dl)，C4正常；免疫球蛋白IgG19．7g/L(正常值7～17g/L)，IgA、IgM正常；抗链球菌溶血素“O”(ASO)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)正常；抗人球蛋白(Coombs)试验(-)；自身抗体：抗核抗体(ANA)1320(+)，抗双链DNA抗体(dsDNA)1100(+)，抗核糖体抗体(+)，抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)弱阳性；肝炎病毒标志物(-)；血清和脑脊液中抗EB病毒抗体(EBV-IgM)、抗巨细胞病毒抗体(CMV-IgM)、抗人类免疫缺陷病毒抗体(HIV-IgM)、TB-Ab均阴性。脑脊液中ANA、dsDNA均阴性；脑脊液培养3次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；PPD阴性；复查头颅CT见左枕顶叶出血灶；初诊考虑为“系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；自身免疫性溶血性贫血(急性)；粒细胞缺乏症”。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒：红＝0．21．0，粒系增生活跃，原粒7%，早幼粒2%，早幼粒阶段以下细胞比例低(中幼粒2%，晚幼粒1．5%，中性杆状核1．5%，分叶核1．5%)；红系增生活跃，早、中、晚幼红比例分别为5．0%、28．5%、44．0%。全片见巨核细胞7个，颗粒巨5个，裸核2个，血小板少见；腹部BUS提示脾大(5．3cm×18．0cm)。予甲泼尼龙500mg共3天，依次减量200mg、120mg各维持2天后改为泼尼松80mg维持治疗；丙种球蛋白30g共3天，减为15g维持3天后改为2．5g维持治疗；予中性粒细胞集落刺激因子(G-CSF)200μg，头孢哌酮2．0g静点预防控制感染，甘露醇降颅压，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人WBC、PLT明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后WBC、Hb、PLT均有不同程度下降，颅压明显升高。再次给予甲泼尼龙500mg、丙球30g共3天，鞘内注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg共4次，病人血象改善不明显，颅压降至正常。查ANA(-)，抗dsDNA(-)，脑脊液正常，仍诊断为SLE。

4个月前病人于我院免疫内科门诊查ANA(-)、抗dsDNA(-)、抗心磷脂抗体(AcL)(-)、补体C370．5mg/dl，C426．3mg/dl，ANCA(-)，排除SLE的诊断，收入神经内科治疗。期间复查血常规2次均正常，诊为“颅内高压”出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。20天前查血常规WBC18．8×109/L，N15．2%，L72．6%，Hb140g/L，PLT96×109/L。外院复查骨髓细胞学示：骨髓增生明显活跃，红系以及粒系抑制，各阶段细胞少见，淋巴细胞系统增生活跃，原始淋巴细胞以及幼稚淋巴细胞比例升高，细胞大小不一，形态不规则，胞浆量少，染兰色，透明，可见伪足，细胞核形态不规则，可见折叠扭曲、切迹、裂隙、双核等畸形，染色质疏松呈粗颗粒状，部分细胞核仁明显，多为1～2个，网篮细胞多见，血小板少见，巨核细胞少。来我院血液内科门诊就诊。

【查体】

枯兴面容，双侧颌下、双侧颈部及双腋下多个淋巴结肿大，头部多个皮下结节，舌有溃疡，咽部红肿，肝未及，脾肋下4．5cm，质中。查血常规WBC41．91×109/L，N2．9%，L84．1%，Hb114g/L，PLT29×109/L；外周血涂片示：中性分叶5%，淋巴30%，原始淋巴细胞65%；骨髓细胞学示(见图)：增生极度活跃，粒：红＝0．43：1，全片以原幼淋巴细胞为主占92%，该细胞大小不等，以大为主；核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两系各阶段少见；红细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；未见寄生虫，POX染色(-)。诊断为“急性淋巴细胞性白血病L2型”；骨髓细胞CD分型：CD3+，CD5+，HLA-DR+，CD10+，CD14+，CD38+。患者自发病以来无发热、皮疹、关节肿痛、光过敏及雷诺现象，体重变化不明显，大小便正常。

【既往病史】

血压高1年。个人史及家族史无特殊。

【体格检查】

T36．7℃，BP180/100mmHg，一般情况尚可，喘息貌，皮肤、黏膜无出血点；头颈、躯干、四肢皮肤见多处痤疮样毛囊炎，双颌下、腋下触及多枚淋巴结肿大，触痛明显；头部多处皮下结节。咽部红肿，双扁桃体I°大，见白色脓点；双肺呼吸音清，心界左扩，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿，脑膜刺激征(-)。

【诊治经过】

入院查后尿、便常规及肝肾功正常，予VDCP方案化疗(长春地辛8mg第1天用，柔红霉素80mg第1～3天用，环磷酰胺1．2g第1天用，泼尼松80mg第1～14天用)，化疗开始后病人骨髓抑制明显，遂给予间断输血、输血小板支持治疗，同时予保肝、降压及抗感染治疗，病人咽痛好转，颌下淋巴结缩小。胸部X线示：心影扩大，左下肺占位；胸部CT示：纵隔淋巴结肿大，心包不均匀增厚，左侧胸腔积液；超声心动：少量心包积液；全消化道造影(-)；腹部B超：脂肪肝，脾大；腹部CT：脾明显增大，后腹腔多个小结节影。腰穿，测脑脊液压力260mmH2O，鞘内注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松2mg。

【出院情况】

病人无发热、头痛、呕吐等不适。复查血常规WBC2．5×109/L，Hb71g/L，PLT36×109/L。皮肤黏膜未见出血点，双颌下、腋下淋巴结较前缩小，触痛(±)；脑膜刺激征(-)。

【病例讨论】

患者以头痛、喷射性呕吐为起病症状，病初血象WBC显著升高(26．6×109/L)，PLT减少(50×109/L)，静脉予地塞米松累计35mg/d×10d后WBC降至0．7×109/L。

神经系统感染虽然是头痛、喷射性呕吐常见的原因之一，但是一般都会有相应的全身症状及感染证据。无论是病毒性脑膜炎还是结核性脑膜炎，均罕见外周血WBC显著升高，同时伴PLT明显降低。当以突出的神经系统症状为首发症状时，临床医师有时会忽略引起此神经系统症状的潜在基础疾病，而有些疾病的表现是有阶段性的，错过最佳诊断时机，引起病程迁延，可能会混淆诊断。

系统性红斑狼疮(SLE)的病理改变以免疫复合物沉积为主，引起结缔组织的黏液水肿、纤维蛋白变性和坏死性血管炎等病理改变，以皮肤、黏膜损害最为多见。该患者在病程中一直无发热、皮疹、光过敏、雷诺现象及关节肿痛等症状，外院查抗核抗体等自身抗体虽有阳性，但在我院复查均为阴性，补体亦正常，在SLE的11条诊断标准中虽符合胸腔积液、外周血象改变及神经系统症状三条，但依赖其诊断SLE显然是不够充分的，当然就不能用狼疮脑病来解释患者的神经系统症状。

在PLT减少时应常规行骨髓细胞学检查，以鉴别引起PLT减低的原因，是骨髓生成减少，还是外周破坏增多。此患者起病时WBC升高，PLT降低，应及时行骨穿检查，当用药后出现骨髓抑制时再行骨穿，容易掩盖真实病情。而且骨髓细胞学的检查主观性较强，需要丰富的工作经验，同一张骨髓涂片，可以做出“淋巴瘤性白血病”的诊断，也可以确诊为“急性淋巴细胞性白血病”，虽然两者在临床治疗上没有显著的差异，但对疗效和预后的估计则可能产生误导；另外，辅以组化染色和免疫分型对明确诊断是极有必要的。

淋巴瘤性白血病与急性淋巴细胞性白血病的根本区别在两者组织起源不同，前者起源于淋巴组织，后者则起源自骨髓，因此二者在临床表现和骨髓细胞学表现上各有特点。淋巴瘤性白血病常见肝脾受累、胃肠道包块，有形成实体瘤的倾向；而淋巴细胞性白血病则往往侵犯中枢神经系统、睾丸等有血脑、血睾屏障的部位。在骨髓细胞形态方面，由于淋巴细胞性白血病起源自骨髓，因此呈弥漫性分布，形态比较均一，可见“葡萄珠”样聚集的原始细胞，L1型细胞较小，L2型细胞大小可略有不等；淋巴瘤性白血病是淋巴瘤细胞侵犯骨髓所致，因此在骨髓内的分布是灶性的，细胞也具有瘤细胞的特点，如核仁明显、染色质疏松、细胞形态不规则等。在骨髓细胞的免疫分型上，淋巴瘤细胞的起源往往比较低位，起自淋巴母细胞之后，末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)常为阴性；而淋巴细胞性白血病的起源一般比较高位，往往在淋巴母细胞阶段，TdT多为阳性。当TdT均为阴性时，往往很难区分淋巴瘤和淋巴细胞性白血病，因此WHO的最新分型将起源自淋巴母细胞的淋巴细胞性白血病与淋巴瘤划分成一类(TdT阳性)，不再单设L3型。

患者入血液科后及时予VDCP方案化疗，化疗后患者白细胞迅速自41．91×109/L(第3天)降至0．272×109/L(第5天)，说明患者骨髓中的原始细胞对化疗药物非常敏感。这也可以解释患者在起病时，静脉使用地塞米松35mg/d×10d日后即出现显著骨髓抑制的现象。

急性淋巴细胞性白血病的最佳治疗时机是在起病1个月内，因为肿瘤的倍增呈指数级别，正规化疗开始的越晚，瘤负荷就越大，同时也可能因不规则用药造成对某些化疗药物的耐受性。

自身抗体的检测已经成为风湿免疫性疾病的基本诊断指标之一，在全国已有多家医院开展了此项检查，但实验室间差异很大。这部分是由于某些实验室对室内质控工作的重视不足，部分也源自各个实验室间的质控工作开展的还不够。中华医学会风湿病学分会在过去的4年中曾主持开展过2次全国范围内的实验室间自身抗体检测的质控，有多家医院参与，但合格率尚不尽如人意。今后应继续开展此类质控，以保证风湿免疫性疾病诊断的准确性。

【点评】

患者以头痛、喷射性呕吐为起病症状，先后诊断为中枢神经系统感染、颅内出血和SLE，在发病6个月后确诊为急性淋巴细胞性白血病。通过复习该病例，作者总结了经验和教训，相信对内科医生和神经科医生会有很大的帮助。

病例来源：北京协和医院内科