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【一般资料】

71岁男性

【主诉】

因新发晕厥来就诊。

【现病史】

在两次发作时患者突然晕厥，又在数秒内缓解，不伴其他症状。这两次发作均出现在轻微活动后，另有1～2次休息状态下发生的先兆晕厥。初步诊断为心律失常性晕厥。患者无劳力性症状或冠心病的其他危险因素，亦未服用任何药物。

【查体】

心电图QTc间期、超声心动图和直立倾斜试验均无异常。24h动态心电图显示心律正常。平板运动试验在7min时因患者自觉疲乏而停止，其间心电图无特殊变化，（220-年龄）次/min的目标心率已达到。核素心肌灌注扫描未发现心肌缺血的表现。由于最可能的诊断是心律失常性晕厥，决定放置植入式心电记录仪（ILR）。

【治疗】

1个月后，患者在出现1次先兆晕厥发作后，紧急入住心内科。ILR的记录显示了ST段压低的非持续性室颤（附图A）。这一发现提示了无症状缺血诱发心律失常的可能性。急行冠状动脉造影显示左前降支（LAD）存在有临床意义的狭窄（附图B）。

（i）规律节律；（ii）出现ST段压低，随后是室性心律失常；（iii）异位节律；（iv）持续的快速室性活动，符合室性心律失常，最有可能是室颤。此心律失常之后自发终止（未显示）。

患者住院接受了血运重建手术，选用静脉血管进行LAD搭桥，无手术并发症。术后8个月，患者健康状况良好，仍应用阿司匹林、β阻断剂和一种他汀类药物，再没有心律失常的情况出现。鉴于患者的缺血相关功能试验均为阴性结果，无法排除相关的冠状动脉痉挛，并且晕厥前无胸痛表现，我们与患者讨论是否选择植入除颤器，以最大限度预防心律失常的影响。患者同意并接受了植入，无其他并发症发生。2011年12月最近一次随访时，患者健康状况良好。

【讨论】

本病例强调了在偶发性晕厥的诊断中使用ILR的重要性。对于可能危及生命的心律失常的诊断，ILR设备至关重要，能够探悉潜在的致病机制。ILR辅助心律采集的设计特征意味着任何ST段移位可能难以通过这些设备进行分析，已发表的相关证据很少也正反映了这一事实。然而，本例患者的ST段变化是非常清楚明确的。

本病例还强调了心肌缺血筛查试验的不可靠性值得关注；只有仔细了解与劳力相关的临床病史才能提供心肌缺血的有关线索。在心脏功能正常的患者中，晕厥作为心肌缺血的唯一表现非常罕见。室颤的自发终止也很罕见。已发表的文献指出无序程度较轻的室颤更可能自发终止（附图Aiv）。本报道显示了ILR在晕厥患者诊断中的实用性，对一例罕见、危及生命的心源性晕厥病例及时给予了干预治疗。

病例来源：Lancet中文版