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【一般资料】

患者女，61岁

【主诉】

因反复腮腺肿大6个月，发热、咳嗽10余天，于2010年3月14日收入我院。

【现病史】

患者于2009年9月无明显诱因反复出现双侧腮腺肿大，可触及结节，无压痛，每次持续10余天后可自行消退。同时伴有口干、进干食需水送服和眼干涩感。2010年3月初受凉后出现发热．体温最高38．6℃，以午后及夜间为著，伴乏力和皮肤瘀点、瘀斑，无咽痛、咳嗽、盗汗等不适。患者诉自服抗生素(不详)效果不佳，遂就诊于我院。

【查体】

体温37.8℃，全身浅表淋巴结未及，双下肢可见散在陈旧瘀斑。心、肺、腹检查未见明显异常体征。

实验室检查：白细胞(WBC)1.45×109／L，中性粒细胞(NE)0.5×109／L，血红蛋白(Hb)33g／L，血小板(PLT)12x109／L。

遂予以粒细胞集落刺激因子150μg／d皮下注射，并输注浓缩红细胞2U及单采血小板1U。

复查】

WBC2.27×109／L，NE1.08×109／L，Hb45g／L，PLT46x109／L。红细胞沉降率(ESR)85mm／h，C反应蛋白(CRP)19.5mg／L。IgA3.27g／L，IgG16.20g／L，IgM1.32g／L。补体CH5057.1U／ml，补体C30.73g／L，补体C40.16g／L。

骨髓涂片：粒系原始粒细胞增多，占6.5％，可见原始粒细胞“簇”现象及少数双核原始粒细胞，个别粒细胞胞浆颗粒减少或缺如．并可见少数双核幼稚粒细胞及Pelger畸形。红细胞大小不等，可见大红细胞。裸核型巨核细胞12／50，小巨核细胞6／50。颗粒型巨核细胞27／50，产板型巨核细胞5／50，血小板少见。

骨髓活检：骨髓组织中造血组织减少，脂肪组织增加。骨髓染色体核型分析：32个分裂相，2个呈：47，XX，-5，-12，-18，del(X)(q22)，+Mar4；其余30个核型不完整，但均存在：del(X)(q22)，+Mar4。

免疫学检查：抗核抗体(antinuelearantibody，ANA)阳性(+)1：320，斑点型；抗SSA抗体、抗SSB抗体均阳性(+)。

口腔科查：唾液分析，流率0.05ml／分；腮腺造影示主导管轻微扩张，分支不显影，末梢导管小球状扩张，排空不完全。

眼科查：滤纸试验(Schirmer试验)，右眼2mm，左眼2mm；泪膜破裂时间．右眼5s，左眼6S。

【诊断】

原发性干燥综合征(pSS)合并骨髓异常增生综合征MDS-RAEB-Ⅰ(难治性贫血伴原始细胞增多)。

【治疗】

继续间断输注浓缩红细胞和单采血小板支持治疗，并予以泼尼松60mg每天1次、环孢素A75mg每天2次、思坦唑醇2mg每天3次治疗。患者血象无明显改善，泼尼松服用1月后逐渐减量并停用。2010年8月22日因严重粒细胞缺乏伴发肺部细菌、曲霉菌和结核菌混合感染引起呼吸衰竭死亡。

【讨论】

原发性干燥综合征(pfimarysjogrensyndrome，pSS)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，以干燥性角结膜炎、口腔干燥症为主要临床表现。骨髓异常增生综合征(myelodysplaticsyndrome，MDS)是一组起源于造血干细胞的克隆性疾患，主要特征是病态造血和具有演变为急性髓系白血病的高度倾向性。pSS可并发血液系统肿瘤已有大量报道。然而合并MDS者却罕见于国内外文献报道。

pSS易累及血液系统，可以表现为溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等，淋巴瘤是pSS最常合并的恶性肿瘤，发病率为正常人的8.7～9.7倍[1-3]，是影响患者长期生存的重要因素。张文等[4]对北京协和医院1320例pSS患者的队列研究显示，29例(2．2％)发展为恶性肿瘤，其中8例(0.61％)为淋巴瘤，标准化相对危险度(SIRS)为48.1。pSS合并的淋巴瘤以B淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤为主．尤以弥漫大B淋巴细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤最为多见。pSS合并MDS者十分罕见，检索文献，自1992年迄今仅报道8例。

文献报道，pSS合并MDS病例的临床特点除了原发病常见的临床表现外，还可伴有乏力、心悸、气短等非特异性的症状，出现多种抗生素、激素和免疫抑制剂难以控制的持续发热、皮疹、出血、严重的一系或多系血细胞减少以及原有高球蛋白血症转为正常等表现，均提示pSS合并MDS的可能。本例患者在出现了pSS典型的口眼干、双侧腮腺肿大等症状之后，逐渐出现高热、全血细胞严重减少和免疫球蛋白水平降回正常范围。上述症状和实验室检查无法完全用pSS来解释且对积极的激素和免疫抑制剂治疗反应不佳，提示pSS合并血液系统疾病的可能，进一步行骨髓涂片、活检及染色体核型分析，最终确诊为MDS-RAEB-Ⅰ。

pSS合并MDS患者在治疗初期应用激素和免疫抑制剂后，症状和体征可有所改善，但是在激素减量或停药的过程中，病情易反复，最终预后不佳。本例患者应用足量激素和免疫抑制剂时，pSS控制良好，症状有所缓解，但是MDS导致的三系血细胞重度减低无改善，只能依靠输血治疗来维持，最终在激素减量的过程中合并多重感染而死亡。提示pSS合并MDS目前并无有效治疗手段，预后较差。

病例来源：北京协和医院