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【一般资料】

患者女，34岁

【主诉】

因“间断发热2年，加重4个月”于2009年11月12日入我院。

【现病史】

入院前2年起每15~20天出现口腔痛性溃疡，3~4天后开始发热，最高达38-40℃，午后开始升高，至夜间达峰值，伴畏寒、寒战，无其他症状。当地医院救治时静脉给予地塞米松2~4mg后体温可降至正常。入院前4个月血常规：白细胞计数(WBC)2.58×109／L，Hb115g／L，血小板(PLT)71×109／L；血沉92mm／1h；骨髓涂片诊断为骨髓增生异常综合征（MDS）；骨髓染色体：46，XX[10]／47，XX，+8[10]。病程中有脱发，可疑光过敏。体格检查无殊。

【检查】

入院后查血常规：WBC3.17×109／L，中性粒细胞57.9％，Hb101g／L，PLT47×109／L；多次查便潜血阳性；C反应蛋白(CRP)79．3mg／L；血沉120mm／1h；抗核抗体(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)及针刺反应阴性，人类白细胞抗原B5(HLA-B5)阳性。眼科检查眼底未见明显异常。骨髓涂片：部分粒细胞可见巨变，胞浆颗粒减少或缺如；红细胞大小不等，可见大红细胞；幼巨核细胞5／50，颗粒巨核细胞44／50，裸核型巨核细胞1／50，PLT少见。骨髓铁染色：无环形铁粒幼细胞。诊为骨髓增生异常综合征（MDS），FAB分型为难治性贫血(RA)，白塞病(不完全型)。

【治疗】

入院后加用泼尼松50mg1次／天、环孢紊A100mg2次／天，用药后第2天患者体温降至正常，但出现腹痛，大量暗红色血便8次，结肠镜发现回肠末段、升结肠、横结肠、降结肠及直肠多发溃疡，卵圆形，浅表，覆白苔，活检病理为炎性渗出物，肉芽组织及结肠黏膜示急性及慢性炎症，符合白塞病的肠道表现。2周后复查结肠镜见上述溃疡大多愈合，仅有3处较小浅表溃疡，上覆白苔。病情稳定后出院。

【讨论】

MDS合并白塞病较少见。总结此例及Pubmed上报道的15例病例，可以分为3种情况：(1)先诊断MDS，治疗过程中出现白塞病；(2)两者无法判断先后；(3)先诊断白塞病，治疗过程中出现MDS。

10例先诊断MDS后发现白塞病的患者中4例核型为8号染色体三体，高于一般MDS患者(10％~14％)。白塞病实质为血管炎，表现为血管壁和血管周围组织炎性细胞浸润，淋巴细胞是主要的炎性细胞，也包括单核细胞、浆细胞和中性粒细胞，目前认为其发病机制是：激活的中性粒细胞产生了过多的活化氧产物(ROS)，氧化系统活化而抗氧化系统减弱，这种氧化系统与抗氧化系统之间的不平衡导致血管内皮细胞及组织损伤。MDS是骨髓的病态造血，常伴随血细胞数量及质量的异常，中性粒细胞异常激活会产生ROS。8号染色体上有多种基因，如IL-7、小诱导因子A5(RANTES)、TNF受体超家族以及TRAIL受体-2等。这些基因编码的炎性因子的过度表达可能与白塞病相关。

白塞病的骨髓表现与MDS有相似之处。Arimura等收集了15例白塞病患者的骨髓标本，发现8例骨髓有病态造血改变，如粒系颗粒减少、Pelger畸形，红系多核变，小单核巨核细胞等，这些表现与MDS的骨髓表现相同，被称之为形态学骨髓异常增生。推测白塞病与MDS可能存在某种相同的骨髓微环境或发病机制。

McCarthy等对8例发展为MDS的风湿免疫病患者进行分析发现8例全部使用免疫抑制剂，最常见的染色体核型为5号或7号染色体的部分或全部缺失。7号染色体异常是MDS预后不佳的一种核型，FAB分型大多为难治性贫血伴原始细胞增多转化型(RAEB-t)，在很短时间内发展为白血病。对化疗反应不佳，病死率高。

病例来源：北京协和医院