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一、病例摘要

患者女性，28岁，天津市静海县人。主因间断乏力、厌食1年半，加重2个月，于1998年9月24日人院。患者于入院前1年半，无明显诱因出现全身乏力、食欲不振、尿黄等不适。

当地医院就诊以“肝炎”收住院。住院治疗（具体用药不详）1个月，好转出院。出院后间断出现乏力、厌油腻、食欲不振等，血清ALT异常波动，在该院门诊继续诊治，曾使用“苦参素”等，于入院前半年症状缓解，服用中药（详情不清）若干。入院前2月无明显诱因出现轻度乏力，25天前出现腹胀，23天前进一步出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见鲜血或咖啡色物，非喷射性，每日1次。于入院前10天上述症状未见缓解，且出现尿黄加深，当地医院再次以“肝炎”收住院。治疗1周（详情不清），症状进一步加重转至我院。患者既往12年因外伤行“肱骨固定术”，否认输血史D曾出现“药物过敏反应”，详情不清。否认吸烟、饮酒史。

月经：13岁5~6天/27~30天，末次月经1998年9月13日。其母、弟均HBsAg阳性。

人院查体：体温37.2℃、脉搏88次/min、呼吸20次/min、血压14/9kP。神志清楚，发育良好，营养中度。皮肤中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣和皮下出血点，浅表淋巴结未及。头颅无畸形，巩膜中度黄染，咽部无充血，未见脓性分泌物，口唇无紫绀，口周无疱疹。颈软，气管居中，甲状腺未及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，胸骨下端无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻干、湿Ⅱ罗音。心音有力，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理杂音。腹部外观平坦，未见腹壁静脉曲张，左下腹和右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下和剑突下未及，肝浊音界上界右锁骨中线第5肋间，无叩空，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未见畸形、红肿，四肢未见畸形和反常活动，生理反射（肱二、三头肌反射，膝腱反射）存在，Babinski征、Chaddock征等未引出。

实验室检查：血常规：Hb106g/L，RBC3.27×1012/L，WBC6.4×109/L，N4.6×10/L，L1.8x109/L,PLT60×10／L;血型Rh阳性，O型；肝功能：ALT342.6U/L，AST15IU/L，T-GT102U/L,CHE2014U/L,BA125.IU/L,TBIL316umol/L,AUB25.4g/L,GLU6.87mmol/L;皿清电解质：钠133mmol/L，钾3.9mmol/L，磷0.1mmol/L，钙2.3mmol/L;BUN7.5mmol/L，Cr51.1umol/L;PT36.4秒，部分凝血酶原时间27.6秒；HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性；B超：肝右叶厚度IO．2厘米，肝左右叶角度尚可，肝静脉显示清晰，肝表面、腹腔内探及液性暗区。

二、第一次查房

（一）住院医师本病例有如下特点：病史长，超过半年；其母亲和弟弟均HBsAg阳性，有乙肝家族史；消化道症状逐渐加重，皮肤、巩膜重度黄染，未见皮肤抓痕、蜘蛛痣和肝掌，肝区无压痛；丙氨酸氨基转移酶增高，胆碱酯酶下降，血清总胆红素高，白蛋白低，凝血酶原时间延长等。目前考虑“病毒性肝炎慢性重型（早期）”

（二）主治医师需要鉴别诊断的疾病包括：①梗阻性黄疸：该患者皮肤、巩膜重度黄染，需与此类疾病鉴别。此类疾病主要指肝内外胆系阻塞，造成胆汁淤积反流人血，表现黄疸。患者黄疸程度多比较明显，可伴有皮肤瘙痒或大便灰白。部分有胆囊结石伴胆囊炎患者可能出现Murphy's征阳性。该患者不具有上述特征表现。并且其血清胆红素呈双向增高，这也与梗阻性黄疸以直接增高为特征不符。再者，梗阻性黄疸患者少见凝血酶原时间延长。因此，目前可以排除梗阻性黄疸类疾病。②药物性肝病：国外报道此类疾病大约占医院肝炎和黄疸病例的5%~10%左右。但是有潜在毒性的药物数量巨大，且有不断增多的趋势。该患者的临床资料显示存在乙型肝炎，本次起病之前未使用药物，院外初期治疗多为保肝药；这些药物造成肝损伤的机会小，再有就是诊断一元化优先原则。综上，目前暂不考虑此类疾病。

三、第二次查厉

（一）住院医师该患者在住院后予以促肝素、胸腺肽、甘草甜素和新鲜血浆等治疗后，黄疸增高幅度不很明显。尤其是其凝血酶原时间在初期的进一步上升后，呈缓慢下降趋势。但是发现该患者血色素逐渐下降，同咐发现该患者的红细胞数下降的幅度更为明显。入院后6天血色素86g/L，红细胞2.73×1012/L，入院后14天血色素82g/L，红细胞2.36×1012/L，人院后17天血色素80g/L，红细胞2.02×1012/L。

（二）主治医师分析其MCV在正常范围，且缺少营养不良的饮食生活史，同时其网织红细胞相对数增加，再生障碍性贫血可能性不大。故初步考虑存在溶血性贫血。

（三）副主任医师患者病史长、症状重、凝血酶原时间长等，病毒性肝炎慢性重型（早期）诊断明确。鉴于本次肝细胞损伤严重，以“促肝素”促进肝细胞再生。另外针对重型肝炎患者存在内毒素血症以及白蛋白、凝血因子含量低，以新鲜血浆予以纠正。鉴于贫血情况不明，请血液科会诊。

四、第三次查厉

（一）住院医师报告血液科医师检查结果如下：

查体：神志清，轻度贫血貌，皮肤、巩膜轻度黄染。实验室检查：WBC9.6×109/L，RBC3.02×1012/L,Hb90g/L,HCT0.342,MCH34pg,MCHC320g/L,BPC319×10／L,Ret0.129，网织红细胞绝对值408.9×109/L[正常值(24~84)x109/L，网织红细胞生成指数6.3(正常值1.0)，未见球形红细胞；冷凝集素效价4cc时1:32，37cC时1：32；2天后复查4℃时1：32，20℃时1:32，37℃时1：32；在37℃下完成Coombs试验，结果多价Coombs试验阳性，Coombs分型：抗IgG阴性，抗C3阳性；冷溶血素阴性；尿胆原10.OEU/L(正常值2.OEU/L)；连续3天尿Rous试验均为阳性；血浆游离血红蛋白测定6.57mg/L(正常值<40mg/L)，冷凝集素试验阳性。骨髓涂片检测结果，排除再生障碍性贫血和营养性贫血。确诊该患者为冷凝集素综合征。

（二）会诊医师冷凝集素综合征是自身冷反应性红细胞凝集素在较低的温度下，作用于自身的红细胞，在身体内发生凝集导致以溶血性贫血和微循环栓塞为特征的一组疾病，甚·81-为少见。在对某些感染的反应中，多克隆冷反应抗体的合成可能增加，尤其在支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、腮腺炎、结缔组织病等。冷凝集素综合征的临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。

实验室检查：①慢性轻至中度贫血，周围血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素m症，反复发作者有含铁血黄素尿。②冷凝集素试验阳性，4效价可高至1：1000甚至1:16000。在30C白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。③抗直接人球蛋白试验阳性，几乎均为C3型。诊断标准：溶贫患者冷凝集素阳性，效价较高结合临床表现和其他试验，可诊断为冷凝集素综合征。冷凝集素效价一般在发病后2~3周内达到高峰，但达到引起明显临床溶血的少见。该患者本次起病加重到出现溶血性贫血时间于此吻合。此病所致溶血引起的黄疸多较轻，恰遇该患者肝损伤严重。另外一些慢性肝炎患者存在一定程度的骨髓抑制，血液有形成分表现轻度下降。这些都是造成我们不容易发现冷凝集素综合征的重要原因。需要与本病相鉴别的疾病有两类。①一些药物或其在体内的代谢衍生物，玎引起免疫性溶血，目前发现的此类免疫性溶血机制有三：药物诱导自身免疫性溶血、药物与红细胞结合、补体激活途径性溶血。目前认为，这三类溶血有各自的诱因，彼此不同。该患者没有使用p内酰胺类抗生素、磺胺、奎宁、奎尼丁和甲基多巴等药物。因此可以排除药物所致的免疫性、溶血性贫血。②另一个需要与冷凝集素病鉴别的是阵发性冷性血红蛋白尿，又称Donath-Landsteiner溶血性贫血。此病十分罕见。正常红细胞与病人血清及一定量补体混合，短暂的冷淬后加温处理，如出现溶血，则是推测DL抗体存在的依据。该患者血清经过检测不具有此特性，也可不考虑阵发性冷性血红蛋白尿。治疗措施当中，避免寒冷，环境温暖十分重要，并尽量避免输血。遵会诊医师嘱停止输血浆，并大剂量免疫球蛋白治疗。之后，患者红细胞数和血红蛋白量得到恢复。溶血得到控制，贫血明显改善。同时，在上述保肝、调节免疫、对症等治疗下，患者乏力、厌食症状逐步得到缓解，黄疸逐渐消退。转氨酶、胆红素、胆碱酯酶、白蛋白、凝血酶原时间等化验指标也逐渐恢复至正常范围。经过两个月余的住院治疗，好转出院。

五、预后与随访

前欢出院至今共8年间，间断复查肝功能、B超、乙肝病毒标志物等。转氨酶多在正常值高限以内；乙肝标志物HBeAg阴性，HBVDNA滴度在检测底限以下。4个月前曾出现呕血一次，经胃镜检查确定食道、胃底静脉曲张破裂所致。经止血抢救后，接受上消化道曲张静脉结扎术，以“肝硬化”好转出院。目前该患者健在，并能照料日常生活。

六、经验总结

细心观察分析贫姐特点，发现血红素下降与红细胞下降不平行j结合其他临床特点，明确溶血性贫血方向。较早确定诊断，找出治疗方法，很好地控制病情，使患者尽快康复。

病例来源：爱爱医