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一、病例摘要

患者，男，25岁，山西沁源人，2006年9月5日主因肝病史半年，乏力腹胀半月由门诊以慢性乙肝收入院。半年前因乏力、食欲不振、尿黄1月人住我院，诊断为病毒性肝炎（乙型、慢性、重型），腹水，腹腔感染，低蛋白血症，胆囊息肉样病变，慢性胃炎，肠道霉菌感染等，给予佛迪、舒肝宁、对症治疗及应用激素甲强龙治疗五十余日，肝功能恢复至正常后出院。患者出院后坚持在本院门诊口服中成药及汤剂治疗，定期复查肝功能基本正常，生活工作基本正常。近半月患者在当地个体医生处口服某中药偏方（自述认识包括全蝎、蜈蚣、枸杞子等药，但其他具体药物及用量不详）约2周，自觉腹胀、乏力逐渐加重，并伴有恶心，无呕吐，无泛酸，食欲减退，但尚能正常进食，由于曾因重型肝炎在我院住院且疗效较好，为进一步明确病情和治疗，故未我院求治，门诊以“病毒性肝炎，乙型，慢性，中度”于2006年9月5日收住院。患者无肝炎密切接触史和输血及血制品史，既往体健，无其他传染病和寄生虫病史，无食物、药物过敏史，无长期大量饮酒史，无家族遗传或传染病等其他病史。自发病以来，无发热，神志清，精神可，无鼻及牙龈出血，无尿频、尿急，近1个月体重无明显变化。

查体：神志清，精神可，面色暗，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无明显黄染，心肺未闻异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质中等，脾未触及，莫菲征阴性，双下肢无浮肿。扑翼样震颤阴性，踝震挛阴性。神经系统检查无特殊。

辅助检查：门诊(2006 -9-1)：HBV DNA l.13×l0scopies/nd; HBV-M: HBsAg(+)，HBeAg(+),HBcAb(+)；肝功能：ALT 427.7U/L,AST 218U/L,TBIL 2umol/L,rGT 153U/L,ALP二、第一次查厉

（一）住院医师 患者既往有明确的重型肝炎病史，曾经住院治疗五十余天后痊愈出院，此次入院系病情反复，症状以乏力、腹胀为主，查体可见面色暗，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜无明显黄染，心肺无特殊体征，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质中等，脾未及。检查示肝功能异常重度，ALT 427.7U/L，AST 218U/L，TBIL 2umol/L，病毒DNA 1.13×108copies/ml，活跃复制，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，B超提示：弥漫性肝病表现，胆囊炎。根据病人的病史、症状、体征、化验及检查等结果，可做初步诊断如下：病毒性肝炎，乙型，慢性，重度；慢性胆囊炎。

诊疗方案：①卧床休息，清淡饮食，调畅情志；②给予甘利欣保肝降酶，予凯西来保护肝细胞，促肝解毒；③及时复查肝功能、凝血项等重要指标；④注意观察病情变化。

（二）主治医师 患者有明确的乙肝病史且时间超过半年；此次病情反复，主要自觉腹胀明显，查体虽无肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病体征，但肝大肋下可及2cm，B超提示肝脏弥漫性病变，胆囊炎，化验检查ALT427 .7U/L．较正常参考值升高十倍以上，病毒复制活跃，故基本同意住院医师的分析，同意其目前诊断和治疗方案。需要指出的是，患者在半年前因重型肝炎而入我院治疗，此次病情反复距前次出院仅3月，其肝脏在前次重型肝炎基础上的恢复时间较短，而且患者的转氨酶在较短时间内迅速升高，说明其肝脏存在严重肝细胞损伤或较大块肝组织坏死，目前虽然没有明显的黄疸，但应该密切关注病情变化，警惕重型肝炎。

（三）副主任医师 基本同意住院医师和主治医师的诊断和治疗意见，熟悉病史可知，患者曾于半年前在本院明确诊断为“病毒性肝炎，乙型，慢性，重型；腹水，腹腔感染；低蛋白血症，胆囊息肉样病变，慢性胃炎，肠道霉菌感染等”，病情一度较为危重，经激素控制炎症反应、积极支持营养、促进肝细胞生长、防治感染、对症等处理后，患者转危为安痊愈出院。由于患者出院时间较短，肝脏恢复不良，加之患者误服非正规医疗机构开具的中药处方，可能造成肝脏较为严重的药物损害，虽然现无所服中药处方或具体药物可查j但回顾病程及患者口述，不应除外药物性肝损害的情况，同时应警惕重型肝炎倾向。治疗上继续给予凯西来以促肝解毒，余治疗可同前。密切观察病情变化。

（四）主任医师 基本同恚住院医师、主治医师和副主任医师的分析和诊治意见，查体基本同前，患者有明确乙肝病史半年，前次出院时肝功能、凝血功能均正常，此次发病前在当地小诊所服用包括全蝎、蜈蚣在内的中药汤剂，由于这些中药饮片有一定肝肾毒性，患者原本肝脏基础并未恢复到最佳状态，所以对这些药物的代谢较差，故此次病情反复与误服中药有着密切的关联。

分析患者入院检查及化验结果可知，此次入院后肝功能损害较一周前有所加重，转氨酶显著升高，黄疸有上升趋势，有胆酶分离趋势，凝血功能损害明显，血糖及胆碱酯酶明显碱酯酶下降显著，这些情况总体反映出肝脏代谢、合成功能明显下降，尤其患者大约3个月前曾有重型肝炎病史，应引起大家的重视，注意再次出现重型肝炎的可能。

治疗上应加强保肝治疗，注意加强支持疗法，并进一步行B超等检查以明确是否存在肝硬化情况，加用促肝细胞生长素(HGF)以促进肝细胞恢复，减少肝细胞的进一步损伤和坏死。嘱卧床休息，清淡、营养饮食，密切观察病情变化。

三、第二次查屠

（一）住院医师 已按前方案治疗l周，疗效不理想。患者感乏力较甚伴腹胀，时有恶心，无鼻及牙龈出血。查体：神志清，精神差，面部色暗无光泽，末见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜中度黄染，心肺未闻异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质中等，脾未及，莫菲征阴性，腹水征阴性，双下肢无浮肿，神经系统无特殊体征0 9月1 1日化验为ALT 241.6U/L，AST113. 8U/L，TBIL 73 .9umnol/L，GGT 170.5U/L，ALP 162.2U/L，前白蛋白(PALB) 64mg/L，CHE1 821U/L，GLU 3.41mmol/L，PT 20.3秒，PTA 38. 1480-/0，结果显示总胆红素继缤升高，血糖及凝血功能持续降低，PTA小于40%：胆碱酯酶仍较低，提示患者病情逐渐加重，虽然总胆红素还未超过参考值上限十倍以上，但目前向重型肝炎发展的可能性更加明显。向家属告病危，给予一级护理，在前治疗方案基础上给予复方氨基酸、新鲜血浆以进一步加强支持治疗，使患者能度过肝细胞大量坏死时期。继续严密观察病情变化。

（二）主治医师 患者病史明确，查体基本同前，由于B超检查提示不支持肝硬化，故目前诊断考虑为：病毒性肝炎，乙型，慢性重度，慢性重型不除外，慢性胆囊炎。患者诉乏力、腹胀无明显好转，辅助检查结果回报不容乐观，主要表现在PTA下降并低于40%，转氨酶下降但总胆红素不降反而升高，血糖进一步降低，胆碱酯酶略有升高但仍然较低，综上来看，患者目前向重型肝炎发展的可能性很大。治疗意见：下病危，一级护理，目前治疗方案较为积极全面，建议使用复方氨基酸加强营养支持治疗力度，密切观察病情变化。

（三）副主任医师 患者症状未见明显改善，查体示：神志清，精神差，面色暗无光泽，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜中度黄染，心肺无特殊，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，。质中等，脾未及，莫菲征阴性，腹水征阴性，双下肢无浮胂。神经系统无特殊体征。综合患者病史、查体、辅助检查等资料，患者病情有如下三个特点：

(l)既往半年前曾有慢性重型肝炎病史，PTA小于40%，TBIL大于17umol/L，慢性重型肝炎恢复后一定有慢性肝炎和肝硬化的发展，病毒可有短暂清除，可见患者本次发病与前次的重型肝炎密切相关，应属慢性肝炎。

(2)患者在前次治愈出院后，曾自行在当地口服中草药治疗，中药中含有可能引起肝损

害的成分．，故应考虑药物引起的肝损害可能，化验结果也支持如GGT、ALP均有升高，虽然有肝脏肿瘤搬汁淤积、胆囊炎时GGT、ALP也升高，但综合分析后可除外这些情况。

(3)上次住院‘时病毒指标转阴，未用抗病毒药物，本次发病病毒复制活跃也会导致肝损害，患者目前胆红素快速进行性上升，凝血项进行性下降，虽然总胆红素不是特别高，诊断慢性重型肝炎的依据尚不充分，但已有向慢性重型肝炎发展的趋势。

综上所述，同意患者的目前诊断和现阶段治疗方案及药物，提出一些补充治疗意见：患

者血糖较低，反映机体能量不够，’重型肝炎患者的治疗中能量补给很重要，应加大能量补给。对于药物引起的肝损害，口服用药暂不要太多，可选用本科室的经验方做药物保留灌肠，以助排除毒素、降低黄疸、调节肠道微生态。生物制剂的选择应慎重，同意应用甘利欣、凯西来给予治疗。

（四）主任医师 患者目前考虑既往有明确的乙肝病史6个月，患者曾明确诊断为慢性重型乙型肝炎，检查示肝脏肿大，质中等，故同意目前诊断为病毒性肝炎（乙型、慢性、重度）。患者应进一步进行影像学检查，适当时可行胃镜检查以明确胃底、食道静脉曲张，明确是否存在肝硬化。 目前患者病情控制不理想并呈加重趋势，一方面考虑与既往重型肝炎愈后基础和中药的药物性肝损害有关，另一方面，由于其HBV DNA定量为108copies/ml，故也应考虑可能与病毒的活跃复制密切相关，应完善检查并考虑抗病毒治疗。根据患者病毒复制程度，目前的抗病毒治疗选用核苷类药物如阿德福韦比较稳妥，副反应相对较少、抑制病毒作用迅速、导致病毒变异机会较小，可以应用。继续提供基本营养支持，鼓励给予新鲜血浆以加强营养供给，给予HGF促进肝细胞尽快生长，给予凯西来促进肝细胞解毒功能。同时在抗病毒基础上可考虑应用免疫调节药物如日达仙、胸腺肽等激发自体免疫以抗御病毒。若肝脏炎症度应继续加重则可再次发展为重型肝炎，可以应用激素以控制炎症，减轻肝细胞炎症坏死，抑制病情以挽救病人生命。另外还需注意患者的感染问题，防止出现腹水、肺部感染等并发症，如再次发展为重型肝炎则患者预后极差。

四、治疗结局及随访

按前面诊断方案治疗2周后，患者病情未能控制并继续恶化，逐渐出现乏力，腹胀加重，恶心、呕吐，头晕、心悸，至9月19日查体示：神志清，精神差，面色暗无光泽，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜重度黄染，心肺无特殊，腹平软，轻度压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质中等j脾未及，莫菲征阴性，腹水征阳性，双下肢无浮肿。扑翼样震颤阴性，踝阵挛可疑阳性。神经系统检查未见异常。检查不：ALT 547 .3U/L，AST 483U/L，TB 375.41umol/L，GGT 116U/L，AJP252.4U/L,PALB 5lmg/L,CHE 1 660U/L,GLU 2.08mmol/L,CHOL 2.67mmol/L,YI' 43.7秒，PTA动过速，心电轴正常，QT间期延长。

患者痫情明显进展并恶化，经三级查房并认真讨论后，诊断为慢性重型肝炎已经较为明确，主要依据如下：凝血项急剧下降，PTA下降为13%，总胆红素快速进行性上升，1周内上升了300umol/L，胆碱酯酶、血糖、胆固醇、前白蛋白均明显下降，提示肝脏合成功能严重低下，患者血象显示存在明显感染，查体腹部压痛明显，考虑存在一定程度的腹腔感染，腹水感染可能性很大。根据以上情况，应加用铃兰欣、甲硝唑以加强抗感染治疗，增加能量以加强支持，口服乳果糖以减少肠道内毒素、分子氨的产生，增加排出，仍加复方氨基酸以支持营养，患者目前随时可能出现昏迷、出血、肝性脑病、严重电解质紊乱等并发症而危及生命。

确定诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型；腹水，腹腔感染；肝性脑病I度；慢性胆囊炎。

患者病情仍然继续进展，黄疸进行性加深，凝血项进行性下降，极度乏力，食欲不振，恶心、呕吐等症状持续加重，逐渐出现肝性脑病的体征。按重型肝炎给予糖皮质激素、支持营养、抗病毒、调节免疫、促肝细胞生长、改善微循环、抗感染、脱氨、中药灌肠、对症等积极处462umol/L，PTA下降为9.5%，至入院3周时患9.6%，血氨132ug／dlo由于病情进展恶化显放弃治疗，签字自动出院。

此病例虽为一临床治疗失败病例，但有一定代表性。患者在第一次重型肝炎临床痊愈，后未能按要求定期正规检查和治疗，而是自行在当地小诊所服用中药，由于肝脏本未痊愈，机体免疫功能紊乱，病毒复制活跃而未能及时正确治疗，加之可能的药物损害，多方面原因使肝脏再次受到多方位的损害，遂不幸造成病情反复并再次发展为重型肝炎。两次重型肝炎对肝脏的损害极其严重，尤其是两次间隔时间仅仅3个月左右，因此造成短时间内肝脏组织的炎症坏死，导致肝脏功能衰竭，最终引发多脏器功能衰竭而使患者死亡。

在患者第二次人院后，各级医师意识到了患者可能存在再次重型肝炎的可能，但由于患者未达到诊断标准而未能进行早期干预，将疾病恶化的萌芽扼杀在摇篮之中。因此，在临床工作中，如若遇到类似情况，可以不必一定等到符合诊断标准再应用相应的治疗方案和药物，而是根据疾病发展的规律，早期进行治疗。本例患者如能在PTA早期下降时及时予抗病毒、激素、促肝解毒、改善微循环、支持营养等治疗，也许息者还有一线生机。

应该指出的是，肝病患者在使用包括中药、西药在内的各种药物时，必须谨遵医嘱和慎重。中药治疗重型肝炎不是不可用，而是依然要进行辨证论治，不能以为中药没有毒副作用而滥服中药，尤其是万不可盲目听信所谓中医秘方、偏方等，因为临床研究证实，中药使用不当依然是有毒副作用，如本文患者服用的中药偏方中有全蝎、蜈蚣等属于中医破血逐瘀之品，非体壮实证不可用，文中患者肝脏恢复欠佳，服之必然伤及正气，加之体内毒邪未清，病毒作祟，导致病情反复，造成杀身之祸。

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中药误治并非中药不可治或不能治，包括重型肝炎在内的各型肝炎均可以应用中药治

疗，只要正确辨证、合理组方、配伍精当完全可以收效，甚至可以取得意想不到的疗效。北京佑安医院中西医结合科采用包括西医内科综合治疗、中药汤剂口服、全结肠灌洗并中药保留灌肠治疗、针灸等在内的综合疗法治疗慢性重型肝炎取得了较好的疗效。

病例来源：爱爱医