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【一般资料】

32岁男性，因间断发热伴腹胀1周，于2012年8月10日入院。

【既往史】

患者2个月前因肺结核接受异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺联合治疗，1个半月前因尿酸升高加用别嘌醇（0.1 g，tid）口服。2周后，患者出现发热，伴周身散在淡红色斑丘疹，于外院就诊，考虑为药物过敏，停用全部药物。2天后，患者体温恢复正常，皮疹消退。逐一加服异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺，未出现异常，肝功能检查结果正常。1周前，患者再次加服别嘌醇（0.1 g，tid），几小时后出现发热，大量出汗后体温下降，伴腹胀、少量皮疹，为明确诊断入院。

【检查】

患者体温37.5°C，脉搏80次/分，呼吸20 次/分，血压125/72 mmHg；周身散在少量淡红色斑丘疹；腹部胀气。嗜酸性粒细胞110×106/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）1182 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）595 U/L，总胆红素（TBIL）25.9 μmol/L；肌酐66 μmol/L，尿素4.6 mmol/L，尿酸 615 μmol/L；凝血酶原活动度（PTA）61.5%；相关病毒学检查均为阴性。

【诊断】

考虑为药物性肝损害。

【治疗】

停用别嘌醇及抗结核药，给予复方甘草酸苷200 mg+5%葡萄糖注射液100 ml、还原型谷胱甘肽1.2 g+5%葡萄糖注射液100 ml、多烯磷脂酰胆碱20 ml+5%葡萄糖注射液100 ml，1次/天静脉滴注。2周后皮疹消退，复查肝功能：ALT 48 U/L，AST 27 U/L，TBIL 25.3 μmol/L。8月28日患者出院，换用异烟肼、利福喷丁、左氧氟沙星联合抗结核治疗。随访4个月，肝功正常。

【讨论】

本文2例患者应用抗结核药物治疗期间肝功能正常，因尿酸水平升高加用别嘌醇，2周后出现发热、皮疹，检查提示肝功能异常，停药并接受保肝治疗后肝功能恢复，支持别嘌醇不良反应的诊断。继续抗结核治疗，随访至肝功能正常，别嘌醇常见不良反应为皮疹，高热，消化道症状，淤胆征象（如肝细胞性和梗阻性黄疸）和肝、肾损害等，其临床表现和病情程度存在个体差异，重者可致多器官衰竭。别嘌醇过敏综合征是指患者服用别嘌醇后1~4周出现皮肤、肝、肾、眼、胃肠道、血液等全身反应。服用别嘌醇者发生别嘌醇过敏综合征的比率约为0.4%，多为迟发反应，病情较危重，预后差，病死率高达25%，死因包括肝肾衰竭、脓毒症、消化道出血及表皮剥脱。常规保肝治疗对别嘌醇过敏综合征效果不佳时，还应给予大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白并行血浆置换。

抗结核治疗多为长期、多药联用，若出现肝损伤，除考虑抗结核药不良反应外，应注意是否合并使用别嘌醇。抗结核治疗期间出现高尿酸血症，还可选用非布索坦，它对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，降尿酸作用更有效、持久，安全性也更高。服用别嘌醇治疗高尿酸血症的患者，应定期监测肝功能，若在服用别嘌醇2个月内出现肝功能受损、皮疹、高热、消化道症状、淤胆征象等表现，须立即停药，尽早接受治疗，避免严重后果。

病例来源：中国医学论坛报