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【病例资料】

患者男性，76岁，糖尿病病史3年，足溃疡6月余，于2011年6月8日入院。既往有高血压、冠心病病史，平静时无心慌、憋气等不适。

【体格检查】

体温36．7℃，脉搏74次／min、呼吸21次／min、血压136／62 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，身高165 cm，体重50 kg，体质指数(BMI)=18．4 kg／m2，心肺无异常体征。有足3、4趾干性坏疽，足背动脉搏动不能扪及。

【实验室检查】

血糖：空腹5.4 mmoL/L,餐后2 h 12.1 mmol/L,HbAI c 6%;血钠132.2 mmol/L,血钾4.3 mmoL/L,血肌酐92.0μmol/L,血红蛋白119.0 g/L,D-D二聚体8980.0μg/L,红细胞沉降率77.0 mm/h,肌钙蛋白0.1μg/L,肌红蛋白66.1μg/L,血浆白蛋白34.9 g/L.足部溃疡分泌物细菌培养结果为鲁氏不动杆菌，对哌拉西林/他唑巴坦/头孢曲松等多种抗菌素敏感。胸片无异常，心电图提示心肌供血不足，心脏内科会诊排除急性心肌梗死。入院诊断：糖尿病足病（Wagner 4级，右侧），下肢动脉血管闭塞性病变，高血压病2级（极高危组），冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级。住院期间应用胰岛素改善糖代谢、哌拉西林/他唑巴坦等治疗，情况稳定，拟进行右足截肢于7月11日转入骨科。

7月12日复查血钠105.0 mmol/L,血浆白蛋白22.2——25.0 g/L.补充氯化钠、血浆白蛋白治疗。液体补充量控制在2000——2500 ml/24 h,尿量：1500 ml/24 h.7月13日患者憋气加重，超声提示双侧胸腔积液，血气分析提示l型呼吸衰竭，心电图检查提示广泛心肌缺血。立即给予气管内插管，呼吸机辅助呼吸，转入重症监护病房（ICU）治疗。

因患者发生肺部感染改用替考拉宁、特制星等抗菌素，予利尿、纠正心衰、抗凝、补充血浆白蛋白、扩张冠状动脉等处理，患者呼吸衰竭好转，心脏功能改善。血浆D-D二聚体持续上升至41 120.0 μg/L.7月23日复查l札浆白蛋白30.6 g/L,血钠142.0 mmoL/L,胸腔积液明显减少。

经多科室会诊，该患者已经无法进行截肢手术，血浆D-D二聚体升高原因不清，遂于2011年7月29日转回内分泌科治疗。患者肺部感染未纠正，痰涂片可见霉菌丝而继续给予患者抗菌素、抗霉菌和支持治疗。患者血浆D-D二聚体下降至14 160μg/L.9月2日检查血浆白蛋白27g/L,9月20日19:25突然大汗、面色苍白、憋气，吸氧后不能缓解。血气分析：CO2分压31.0 mm Hg、氧分压64.0 mm Hg、pH值7.41,血糖6.4 mmol/L.超声提示双侧胸腔积液，10 min后患者血压下降为71／43 mm Hg，持续泵入多巴胺，静脉推入西地兰0．2 mg、利尿、补充少量胶体，静脉点滴肾上腺素、洛贝林等药物无效，于20：40心跳、呼吸停止。

【讨论】

糖尿病足病患者大多存在严重的糖尿病慢性并发症，可发生无痛性心梗、非典型的心衰等。研究证实，糖尿病患者中约1/3合并Q-T间期延长而无任何心脏不适。因此，这类患者行清创或截肢手术具有相当大的风险性。患者足病严重，入院后无心脏不适症状，体检和辅助检查均未见异常，但无任何诱因而突发呼吸衰竭，在呼吸衰竭前出现血浆白蛋白下降、低血钠、大量胸腔积液。

病例来源：中华糖尿病杂志