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【一般资料】

患者男，47岁。因黑便10 d于2012年3月20日入院。患者无腹痛、腹胀、腹泻等症状，否认抗凝药物及毒物摄入史，无手术、出血及输血史，无异常出血家族病史。

【体格检查】

体温37℃，脉搏85次/min，血压115/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮肤、巩膜无黄染，睑结膜中度苍白，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及。

【实验室检查】

RBC 2.71 x 1012/L，Hb 81 g/L，WBC 40×109/L，PLT 30 x 109/L，尿常规检查正常，大便潜血试验阳性。乙型病毒性肝炎标志物检测：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性。肝功能检查：ALT 44 U/L，AST 35 U/L，TBil 18.9 umol/L．Alb 28 g/L，PT 36.8 s，活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)34.3 s，AFP 35 ug/L。患者PT明显延长，APTT正常，重复检测结果相似。上腹部CT检查示肝脏体积缩小，肝裂增宽，边缘变钝，脾肿大，食管胃底静脉侧支循环建立。胃镜检查示食管距门齿25 cm以下4条静脉呈串珠样改变，向下延伸至贲门，局部呈瘤样改变，可见多处交通支，红色征阳性，胃底可见静脉呈瘤样改变。结肠镜检查元异常。

经外周静脉直接采血，将患者血浆与普通血浆进行1:1混合血浆PT纠正试验，PT纠正为14.5 s。将患者血液标本送山东省血液中心，检测凝血因子Ⅶ的活性为5％(参考区间为50％～150％)，凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、X活性在正常范围。

【讨论】

冯燕医师：患者为中年男性，因黑便10 d人院。根据患者病史特点、实验室及辅助检查结果，初步诊断：(1)上消化道出血、食管胃底静脉曲张出血待查；(2)乙型病毒性肝炎后肝硬化肝功能失代偿期(Child-Pugh B级)、门静脉高压症、脾功能亢进；(3)排除了凝血因子活性抑制物如抗凝剂、凝血因子特异性中和抗体或非特异性狼疮抗凝物所致PT延长，考虑该患者为先天性凝血因子Ⅶ缺乏症。

张成德主治医师：中年男性患者，乙型病毒性肝炎标志物检测结果为乙型病毒性肝炎，肝功能检查Alb浓度低，PT时间延长，腹部CT检查示患者肝脏体积缩小，肝裂增宽，边缘变钝，脾门、食管胃底大量曲张静脉团，呈肝硬化肝功能失代偿表现。患者因黑便人院，结肠镜检查无异常发现，出血部位为上消化道。胃镜检查无胃黏膜糜烂出血，无溃疡，食管下段静脉明显曲张，红色征阳性，考虑出血原因为食管胃静脉曲张破裂出血可能性大。患者PT延长，但是APTT正常，两者延长程度严重不相称，经过进一步检查确定合并先天性凝血因子Ⅶ缺乏症。患者为乙型病毒性肝炎后肝硬化肝功能失代偿期，有食管胃底静脉曲张破裂出血，有断流术手术指征。但是患者合并先天性凝血因子Ⅶ缺乏症，PT严重延长，术中及术后出血风险大，是手术的相对禁忌证。应谨慎选择行贲门周围血管离断术，可行胃镜下胃底、贲门曲张血管套扎。

张同军副主任医师：同意冯燕医师的入院诊断。对于没有上消化道出血史的门静脉高压症患者是否应该行预防性手术以防止首次大出血，目前还存在争议。有出血史的患者再出血风险极大，有明确的手术指征。本患者很可能有食管胃底静脉曲张出血，且合并凝血因子Ⅶ缺乏症，一旦出血，危险性极大，我们应选择预防性贲门血管离断术。

巩本刚主任医师：同意张同军副主任医师意见，选择预防性贲门血管离断术。患者的APTT正常，说明患者的内源性凝血途径和共同途径正常，仅凝血因子Ⅶ缺乏造成的外源性凝血途径异常。因凝血因子的半衰期短(其中凝血因子Ⅶ的半衰期仅为4～6 h)，我们术前暂不输注新鲜冰冻血浆，准备术中输注新鲜冰冻血浆600 ml。凝血因子Ⅶ缺乏症患者行贲门血管离断术出血风险大，对于此类手术没有广泛接受的规范可以遵循。大量的研究结果支持术中给予重组人凝血因子Ⅶa预防出血。但有研究者认为：对于既往没有出血史的患者，凝血因子Ⅶ活性>10％甚至更低也不必常规应用重组人凝血因子Ⅶa预防出血。因重组人凝血因子Ⅶa价格昂贵，患者经济条件差，且既往无异常出血史，我们可只准备重组人凝血因子Ⅶa以备严重出血发生时使用。

【治疗】

患者入院后给予氨甲环酸等止血药物、静脉输注维生素K1，间断小剂量输注新鲜冰冻血浆治疗，出血停止，大便变黄，Hb浓度稳定。根据凝血因子Ⅶ的半衰期，拟术中输注新鲜冰冻血浆和PLT，备重组人凝血因子Ⅶa，若凝血功能障碍时静脉注射。

患者于2012年3月30日在全身麻醉下行贲门周围血管离断+脾切除术。手术前输注新鲜冰冻血浆200 ml和PLT16 U。患者术中无明显的凝血功能障碍表现，输注新鲜冰冻血浆400 ml，术野无异常出血。术中出血量约200 ml，未使用重组人凝血因子Ⅶa。术后患者恢复良好，腹腔引流管内引流淡红色液体，第1天引流300 ml，第2天引流100 ml，第3天引流20 ml后拔除引流管，术后8 d拆线切口甲级愈合，无出血，无血肿形成，患者治愈出院。出院1个月后随访，患者手术切口愈合良好。复查肝功能：转氨酶、胆红素浓度正常，Alb 30 g/L，PT 36.0 s，APTT 35.3 s。血常规：RBC 2.89×1012／L，Hb 83 g/L，WBC 40×109/L，PLT 450×109/L。

【术后总结】

巩本刚主任医师：遗传性凝血因子Ⅶ缺乏症是一种常染色体隐性遗传性出血性疾病，Alexander在1951年首次报道此病，发病多与凝血因子Ⅶ基因突变有关，约1％的患者与近亲婚配有关，总发病率约为1/50万，临床上非常少见。肝硬化患者肝功能失代偿期肝脏合成凝血因子障碍，造成患者血液中凝血因子缺乏和凝血因子活化障碍，实验室检查表现为PT、APTT时间均延长，国际标准化比值升高。而凝血因子Ⅶ缺乏症是由于凝血因子Ⅶ功能缺陷影响外源性凝血途径的起始阶段而导致的一种出血性疾病。患者可无任何症状或仅有关节、脑、尿道的自发性出血，常为偶然发现。实验室检查为门延长，而APTT正常，凝血因子Ⅶ活性测定可明确诊断。但是当无症状的凝血因子Ⅶ缺乏症患者合并有失代偿期肝硬化时，凝血功能障碍容易被归因于肝硬化，而凝血因子Ⅶ缺乏症造成的凝血功能障碍容易被掩盖和忽视。

关于肝硬化或乙型病毒性肝炎合并凝血因子Ⅶ缺乏症的病例目前鲜有报道。本例患者PT异常，容易被归因于肝硬化所造成的肝功能障碍，虽PT明显延长，但APTT正常。我们认为：除了肝功能以外，可能还有其他造成门延长的病因，而最终确诊为先天性凝血因子Ⅶ缺乏症。肝硬化肝功能损害和凝血因子Ⅶ缺乏症造成凝血功能损害重叠的结果也往往表现为PT延长重于APTT延长。PT明显异常不是手术的禁忌证，充足的术前和术中准备可以保证手术的顺利完成。术中应用重组人凝血因子Ⅶa的指征需要多中心多样本随机对照试验提供证据。本例患者无明显的凝血功能障碍表现，未使用重组人凝血因子Ⅶa，术后患者恢复良好。但是，合并凝血因子Ⅶ缺乏症的肝硬化患者，是否应适当放宽贲门血管离断术的手术指征尚需要更多的病例资料总结。

病例来源：中华消化外科杂志