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【病历摘要】

患者,男,71岁,因“间断发热2个月”入院。

患者2个月前无明显诱因出现发热(未测体温),伴畏寒、盗汗,无其他伴随症状,服用抗感冒药及阿莫西林1周无效。6周前出现双膝关节酸痛,无红肿或活动异常,体温最高38.2℃,多于傍晚出现,夜间达高峰。近4周来出现咳嗽、咳白黏痰,无咯血、胸痛,并渐出现双下肢水肿,无肌力或感觉异常。门诊查血白细胞(WBC)10.9×109/L,中性粒细胞(G)78.8%,血红蛋白(Hb)91 g/L,血小板(PLT)306×109/L;肝肾功能正常,白蛋白(ALB)33 g/L(正常值 35~51 g/L),血沉(ESR) 81 mm/第1h末(正常值 0~20 mm/第1h末),C反应蛋白(CRP)13.7 mg/L(正常值 <2.5 mg/L),抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗体(ENA)均阴性;尿红细胞(++),蛋白(++),白细胞2~4/高倍视野(HP)。予多种抗生素治疗无效。病程中患者有尿急、尿不尽感,夜尿2~3次/日,食欲差,体重下降3 kg。既往有高血压、胆囊炎、前列腺炎病史。

【体格检查】

BP 160/80 mmHg,心率 84次/分,心、肺、腹未见异常,双下肢轻度凹陷性水肿,右侧小腿可见静脉曲张。

【分析】

患者为老年男性,慢性病程,以畏寒、中低热为主要症状,伴有盗汗、纳差、体重减轻、轻度咳嗽、咳痰,肌肉关节轻度疼痛,以后出现双下肢水肿;抗生素治疗效果欠佳。诊断上首先要考虑感染性疾病,患者有咳嗽、咳痰,应排除肺内感染;另外患者有尿急,尿不尽感,也要考虑泌尿系感染,但是患者以血尿和蛋白尿为主,不是泌尿系感染的典型表现,需要查尿沉渣和复查尿常规。在病原体方面,患者病程较长达2个月,不支持病毒感染;用阿莫西林等多种抗生素抗感染无效,要考虑非典型细菌感染和特殊病原体感染的可能;患者有结核中毒症状,还应排除结核病。可查X线胸片、结核菌抗体和结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮试。

另外,患者年龄大,有低热、体重下降,并有肌肉和关节症状等副肿瘤综合征的表现,需要排除恶性肿瘤(实体瘤及血液系统肿瘤),应检测甲胎蛋白(AFP),前列腺特异抗原(PSA),糖蛋白抗原(CA)系列,以及肺癌筛查指标和胸腹部影像学检查。尽管老年男性不是自身免疫性疾病的好发人群,且ANA、抗ENA阴性,但患者有低热,肌肉、关节痛、肾脏损害等多系统受累的表现,应排除血管炎。

入院后实验室检查 血WBC 11.1×109/L,G 76.5%,Hb 98 g/L,PLT 339×109/L;尿蛋白1 g/L, 红细胞 200个/μl;尿沉渣:红细胞120个/μl, 异常形态100%。血丙氨酸转氨酶(ALT)66 U/L(正常值<40 U/L),总蛋白(TP )正常,白蛋白26 g/L,天冬氨酸转氨酶(AST)38 U/L(正常值<37 U/L),肌酐(Cr)2.88 mg/dl(正常值0.6~1.5 mg/dl),尿素氮(BUN)45.8 mg/dl(正常值3~20 mg/dl);ESR 97 mm/第1h末;CRP 6.29 mg/dl。

患者尿中有红细胞和蛋白,无白细胞,不支持泌尿系感染,尿沉渣见100%异常形态红细胞,伴肾功能异常,考虑为肾小球病变,在4周前已经出现,目前血Cr 2.88 mg/dl,考虑为急性肾功能衰竭,其可能病因有:(1)药物性肾损害:患者在病程中曾应用多种抗生素及中药治疗,可能出现肾脏损害。药物性肾损害的临床表现多样,有急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾小球滤过膜功能损伤等,临床经过可缓急不一。(2)感染伴发的肾损害:细菌、病毒、真菌和原虫感染均可引起肾脏损害,其发病机制有肾脏组织的直接感染、内毒素、免疫机制介导等,慢性感染也能引起继发性淀粉样变。患者病程2个月,肾功能损害仅发生在近1个月内,考虑前两种机制可能性小,但需除外免疫介导或继发淀粉样变。(3)自身免疫病的肾损害:患者ANA、抗ENA正常,无相关症状,系统性红斑狼疮和干燥综合征等基本可排除,但需除外血管炎。累及肾小球的多为小血管炎,以抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎如显微镜下多血管炎(MPA)、Churg-Strauss综合征(CSS)、Wegener肉芽肿(WG)多见,可引起急性肾功能损害。而经典的结节性多动脉炎(PAN)属中等血管炎,临床表现以高血压,轻、中度蛋白尿为主,肾功能损害常缓慢进展,多无血尿,与本例表现不符合。

连续监测肾功能3天,患者肾功能呈进行性恶化,血Cr 2.88→2.95→3.05 mg/dl,BUN 45.8→46.4→50.8 mg/dl。胸部CT显示双肺间质病变。

病变若同时累及肺和肾,则考虑为肺肾综合征,如MPA、CSS、WG、Goodpasture等。WG、MPA、CSS三者属ANCA相关性血管炎,三者均可引起局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死,伴新月体形成。WG肾损害累及率为80%,有 80%的病人胞浆型 (c)ANCA阳性,肺部肉芽肿病变常见,同时多有上呼吸道受累的表现。MPA常累及肾脏,其次为肺、皮肤、关节,近80%患者ANCA阳性,但cANCA和核周型(p)ANCA比例接近。CSS肾脏受累相对较少,常仅有轻度蛋白尿和镜下血尿,且肾功能不全少见。Goodpasture常有抗肾小球基底膜(GBM)抗体阳性和肺泡出血,多呈急性临床过程。

血髓过氧化酶-ANCA(MPO-ANCA)250 RU/ml,蛋白酶3-ANCA(PR3-ANCA)(-),间接免疫荧光法-ANCA(IIF-ANCA)(+) 1:640。

【诊断】

显微镜下多血管炎。

患者肾功能进行性恶化,ESR、CRP的明显增高提示病情活动,予甲泼尼龙1 g qd冲击治疗3天,后予氢化可的松300 mg qd,同时监测并控制血压、血糖,监测电解质,预防低血钾。

显微镜下多血管炎(MPA),是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎,可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉,病因未明,可能与免疫异常有关。病理主要表现为小血管的节段性纤维素样坏死,在血管壁上有多核白细胞和单核细胞浸润,可有血栓形成。临床表现为任何年龄均可发病,但以40~60岁最常见,男:女为1.5∶1,发病急缓不一。可有发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻等全身系统性炎症性疾病的症状;各种皮疹(可触及的充血性斑丘疹多见);肾脏损害最常见,可呈亚急性进行性肾功能不全,病理多为系膜增殖和新月体形成的局灶节段性坏死性肾小球肾炎;肺部损害为弥漫性间质改变和炎症细胞浸润,约1/3患者有肺泡出血,咳嗽、咯血、呼吸困难和贫血等;部分患者出现神经系统和消化道血管炎表现。治疗上糖皮质激素和环磷酰胺(CTX)联合治疗常有较好疗效,诱导治疗可采用CTX和(或)甲泼尼龙冲击治疗,以及足量激素和CTX的维持治疗,一般维持治疗至少1年。

为明确患者肾脏病变的程度和活动性,行B超引导下肾脏穿刺活检,肾脏病理所见23个肾小球分别有纤维性环形体、大型细胞新月体,大型细胞纤维素性新月体、小细胞性新月体和小细胞纤维素性新月体形成,符合坏死性小血管炎肾损害。冲击治疗后1个月患者肾功能恢复正常,血Cr 1.25 mg/dl,BUN 22.4 mg/dl,复查ESR和CRP正常。

【讨论】

本例老年男性患者,显微镜下多血管炎的表现并不典型,病程较长,以发热、畏寒等肺、肾脏损害以外的非特异症状为主诉,有多系统表现。该病治疗成功的关键在于抢时间,及时诊断和及时的积极治疗。

病例来源：中华肾脏杂志