读医学网

【主诉】

上腹痛15 h

【病例摘要】

患者男，34岁。2007年2月因"上腹痛15 h"入院。

【查体】

上腹部有压痛。

【实验室检查】

血常规：WBC 19.6×109/L

血淀粉酶U/L

血糖13.6 mmol／L，LDH 580 U／L，AST 366 U／L

【辅助检查】

腹部CT提示胰腺坏死及胰周大量渗液，Balthazar分类为E级。

【诊断】

重症急性胰腺炎。

【住院情况】

入院后给予禁食、空肠营养、抑制胰腺分泌、抗感染等治疗后好转，于2007年4月出院。出院时复查腹部CT仍提示腹腔较多渗液，2个月后复查腹部CT提示胰腺巨大假性囊肿，其后患者辗转至多家医院就诊，未果。

2012年3月患者因"呕血、黑便1 d"再次来院就诊。胃镜提示胃底静脉曲张伴红色征，腹部CT提示胆囊炎、胆囊肿大、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、脾肿大及肠系膜血管迂曲，肝功能检查AST 32.2 U/L、ALT 48.1 U/L，结合既往无肝病史且有原发性胰腺疾病史，符合胰源性区域性门脉高压症(renional portal hypertension，RPH)的特点。遂行内镜下曲张静脉组织粘合剂注射止血。

【病例讨论】

胰腺假性囊肿（PPC）是急性胰腺炎（AP）常见并发症之一，诊断主要依据影像学检查，包括腹部超声、CT和MRI。在内镜超声引导下细针抽吸囊液行生物化学和细胞学检查可与其他的囊性病变鉴别。PPC的自然消退率可达26.3％，平均自然消退时间约2.6个月。多数学者主张对PPC应先观察4～6周，以待胰腺炎症消退、囊壁成熟后再手术口。

但长期观察其并发症发生概率较高，主要为感染、梗阻、肝内外胆管扩张、囊内出血、肠系膜静脉血栓形成、血肿、脾破裂、囊肿破裂、腹水等。治疗PPC的方法有囊肿摘除、胰腺部分切除等外科手术，也可行超声或CT引导下经皮穿刺内引流、内镜介导引流治疗及药物治疗等。

本例患者急性胰腺炎后形成PPC，长期观察达5年而未做治疗，导致脾静脉闭塞，出现区域性门脉高压。PPC导致的RP疗关键是阻断脾动脉的血供。有学者主张即使无症状的区域性门脉高压患者也应行预防性脾切术，而张月宁等则认为预防性脾切除并非必需，理由是部分曲张静脉可随胰腺原发疾病的痊愈而缓解消失；曲张静脉即使出血量很大也不易导致死亡。本例患者的PPC已导致区域性门脉高压并发胃底静脉曲张破裂出血，同时还存在脾肿大及肠系膜血管迂曲，外科手术可能无法避免。

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：丁香园