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进行性腹胀伴双下肢水肿,乏力、纳差1月

发布时间:2014-05-14 20:25 类别:内科病例 标签:胸腔积液 来源:百度


【主诉】

进行性腹胀伴双下肢水肿,乏力、纳差1月

【现病史】

患者、男性,74岁,汉族,已婚,贵州省贵阳市人,因进行性腹胀伴双下肢水肿,乏力、纳差1﹢月于2006年10月13日入院。患者1月前无明显诱因出现腹胀,呈进行性加重,伴双下肢水肿,乏力、纳差,感活动后气促,无发热、黄疸、腹痛、腹泻等不适,也无口干、眼干、关节疼痛、脱发等不适,体重减轻5公斤左右。

【既往史】

无心脏病,肾病等慢性病史,否认肝炎,结核等传染病史。

【个人史】

吸烟20年,10支/日,饮酒50年,400g./日。

【体格检查】

T37.1℃,P105次/分,R18次/分,BP140/80mmHg,面色晦暗无光泽,全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。左下肺第九肋以下叩诊呈浊音,左下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率105次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,可见脐疝,未见胃肠型及蠕动波,上腹部见两条纵行腹壁静脉曲张,血流方向向上,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脏未扪及,脾于肋下3cm处扪及,质地中等,莫非氏征阴性,移动性浊音阳性,肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。

【辅助检查】

血RT:WBC4.24G/L,N65.5%,RBC3.27T/L,HGB121g/L,PLT131G/L.

尿常规黄清,胆红素2+,尿胆原33μmol/L

大便常规及潜血试验正常.

血生化:谷丙转氨酶45U/L,谷草转氨酶75U/L,总胆红素34.47μmol/L,直接胆红素13.61μmol/L,间接胆红素20.86μmol/L,总蛋白88.9g/L,白蛋白30.1g/L,球蛋白58.8g/L,A/G倒置,谷氨酰转肽酶230U/L,碱性磷酸酶259U/L,胆碱酯酶1800.65U/L,前白蛋白55.6mg/L.

凝血全套:凝血酶原时间15.8秒。

胃镜:

1、食管静脉曲张(重度)

2浅表性胃炎。胸片;左侧胸腔少量积液。

腹部CT:

1、胆总管下段结石并肝外胆管扩张

2、肝硬化,脾大,大量腹水。左侧胸腔积液。

3、前列腺钙化,

4、胸腹主动脉硬化,胸腰椎退变。

乙肝两对半及丙肝抗体阴性

血清CEA,AFP,CA199,CA242,CA153均正常,CA125418u/ml。

PPD试验(++),结核抗体可疑。

血沉36mm/h。

腹水检查:腹水多次找抗酸杆菌均未找到,脱落细胞检查均未见癌细胞,腹水多次查AFP,CEA,CA199,CA242,CA153均为阴性,CA125300-649u/ml

腹水生化示:淀粉酶29.1-35.53U/L(100-250U/L),糖6.18-7.86mol/L(0-4.8mol/L),乳酸脱氢酶32.45-155.1U/L(200-380U/L)蛋白28.4-34.45g/L(0-5g/L)。

腹水常规示:黄,浑,蛋白阳性,比重1.022-1.025,细胞总数1.56-3.28×109/L,有核细胞数1.10-1.22×109/L,单个核40-89%,多个核12-60%,腹水培养示阴性。

血清免疫学检查:ANA滴度阳性,核型为斑点﹢胞浆颗粒。

ENA多肽抗体谱示SSB阳性,SSA阳性,IgG5195mg/L,IgM2046mg/L,IgA3604mg/L,RF阴性,CRP<8mg/L。

【住院情况】

该患者在住院期间给予保肝、利尿、抽取腹水(量共约6500ml)等治疗后腹水明显消褪,好转出院。1个多月后患者再次入院,左侧胸水仍然存在,且由原来的少量明显增多,患者胸闷、气促症状加重,伴轻微咳嗽,无发热、盗汗、胸痛、咯血等症状,腹水为少量腹水。多次行胸腔穿刺以明确诊治及减轻症状,前后抽取胸水共约16660ml左右,多次作胸水相关检查,具体如下:

胸水常规:黄,微浑,无凝块,蛋白可疑,密度1.023-1.024,细胞总数1.64-9.0×109/L,有核细胞数0.22-0.52×109/L,单个核70-90%,多个核10-30%。

生化:淀粉酶73.3-92.9U/L(100-250),糖6.1-7.87mol/L(0-4.8),乳酸脱氢酶89.5-93.4U/L(200-380)蛋白28.3-33.24g/L(0-5)。

胸水多次找抗酸杆菌均未找到、脱落细胞均未找到癌细胞,胸水多次查AFP,CEA,CA199,CA242,CA153均为阴性,CA125231-481u/ml。

胸部CT示(2006.11.22):

1左侧大量胸腔积液并左下肺膨胀不足、

2双肺感染

3肝硬化CT征象,腹水、

4主动脉硬化,胸椎退变。

PET(2006.12.5):

1肝硬化、腹水,脾大

2左侧胸腔积液,左下肺膨胀不良

3胆总管下段结石伴胆总管扩张,胆囊增大

4左侧上颌窦慢性炎症

5前列腺钙化

6胸腰椎多个椎体退行性改变。

【会诊情况】

经多科会诊疑似结核胸膜炎

2006.12.13开始服用异烟肼0.3Qd,乙胺丁醇0.75Qd,左氧氟沙星0.4Qd进行诊断性抗结核治疗3个月后,胸水仍未消退,肝功能恶化,停用抗结核药物.2007年6月5日患者突感心悸、气促、意识障碍。体查:神志恍惚,面色青灰,口唇发绀,颈静脉怒张,气管偏右,左肩胛下区叩浊,呼吸音消失,余肺呼吸音增强,心率120次/分,律齐,心音有力.腹膨隆,见脐疝,上腹部见两条纵行腹壁静脉曲张,血流方向向上.全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脏未扪及,脾于肋下3cm处扪及,质地中等,莫非氏征阴性,移动性浊音阳性,肠鸣音3-4次/分。双下肢无水肿.当急诊断为大量胸水压迫心肺,导致呼吸循环障碍,立即给予胸腔穿刺抽取胸水500ml,患者上述症状很快缓解。

【病例讨论】

1、该患者左侧胸水最可能的原因是什么?

2、还需要行什么相关检查来进一步协助诊断?

3、下一步的治疗措施是什么?

请大家结合以上病史和资料,谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:百度